幽門螺桿菌感染防治進展

張鑫辰，王雅麗，董義敏

（1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.大同市第三人民醫院消化內科，山西 大同 037008；）

自從1983年澳大利亞學者Barry Marshall 和Rubin Warren發現并成功分離出幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）以來，經過近30余年幽門螺桿菌的防治，全球幽門螺桿菌的感染率逐年下降，發達國家幽門螺桿菌感染率由30%-40%降至10%-20%，但發展中國家幽門螺桿菌感染率卻仍在50%以上，降幅不大，我國幽門螺桿菌感染率由最早報道的50%-80%降至目前的40%-60%，降幅顯著[1]。幽門螺桿菌感染可導致慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤等多種消化系統疾病[2]。根除幽門螺桿菌對上述疾病的緩解甚至治愈顯的尤為重要。現將幽門螺桿菌感染的防治進展做一綜述。

1 幽門螺桿菌感染治療

1.1 幽門螺桿菌感染治療適應癥

幽門螺桿菌根除指征的演變歷經20余年，近3萬余篇相關文獻報道，從最早1994年NIH Hp共識指出：消化性潰瘍應根除幽門螺桿菌，歷經Maastricht-Ⅰ-V Hp共識，到2015年胃炎京都全球共識提出的“治療所有幽門螺桿菌陽性者，除非存在抗衡因素”，幽門螺桿菌根除指征不斷擴大。較好地把握幽門螺桿菌根除適應癥在臨床工作中具有重要意義。根據當地抗生素耐藥率、抗生素消費量和臨床試驗結果進行的經驗性治療是目前臨床醫生的主要治療手段。

1.2 幽門螺桿菌感染的治療方案

1.2.1 含鉍劑的四聯療法

隨著抗生素大量且不規范的使用使得幽門螺桿菌耐藥率逐年上升。目前推薦的用于根除幽門螺桿菌的6種抗生素中，甲硝唑耐藥率最高，達60%～70%，克拉霉素達20%～38%，左氧氟沙星達30%～38%，但阿莫西林、呋喃唑酮、四環素的耐藥率較低，為1%～5%[3～5]。因克拉霉素耐藥率的升高，曾被視為一線治療方案的標準三聯療法根除率小于80%，已不能被臨床接受[6]，因此含鉍劑的四聯療法逐漸受到國內外重視。一項來自于歐洲的隨機、大樣本、開放臨床試驗[7]比較了含鉍劑四聯療法與標準三聯療法，結果顯示含鉍劑的四聯療法根除率（93%）明顯高于標準三聯療法（70%）。最新Masstricht-Ⅴ幽門螺桿菌感染處理共識[8]推薦，在已知克拉霉素高耐藥率（＞15%）和甲硝唑高雙重耐藥率地區，推薦鉍劑四聯方案作為一線療法。2017年我國最新共識[9]同樣推薦了6種含鉍劑四聯療法作為首次根除幽門螺桿菌的治療方案，推薦療程為10 d或14 d。

1.2.2 序貫療法與伴同療法

序貫療法是由意大利學者在2000年首次提出[10]，其具體方案為：前5d誘導期應用標準劑量PPI+阿莫西林1000 mg bid，后5d應用標準劑量PPI+克拉霉素500 mg bid +甲硝唑400 mg bid，療程共10 d。一項包含11項高質量臨床試驗的薈萃分析[11]顯示，序貫療法的療效明顯高于7 d和10 d的經典三聯方案（ITT：93.5%vs.76.1%；92.4%vs.79.2%）。但國內的一項多中心研究[12]顯示，序貫療法和10d經典三聯療法的根除率分別為72.1%和66.4%，根除率并無明顯差異。這可能是由于我國多重耐藥菌株較多，尤其是對克拉霉素耐藥率較高有關。

伴同療法是指標準劑量PPI+阿莫西林1000 mg bid+克拉霉素500 mg bid+甲硝唑400 mg bid，療程為10 d。歐洲Masstricht-Ⅴ共識意見中指出，在高克拉霉素耐藥率地區（＞15～20%），如無鉍劑，優選伴同療法[8]。但該療法同時應用三種抗生素，不僅藥物不良反應可能會增加，而且假如初治失敗，那么補救治療方案抗生素選擇會變的更加困難，故國內沒有推廣。

1.2.3 聯合益生菌療法

益生菌是一類通過攝取適當的量，對宿主健康能發揮有益作用的活性微生物的總稱。近年來，有關益生菌對幽門螺桿菌的抑菌作用成為新的研究熱點。早在1997年Kabir AM等人的一項動物實驗[13]證實，給予乳酸桿菌預處理的小鼠可阻止或減少其胃內幽門螺桿菌定植，這可能與乳酸桿菌與其競爭粘附胃黏膜上的結合位點，提示乳酸桿菌對幽門螺桿菌定植有一種“奪位”作用。Szajewska等[14]公布了一項系統評價，涉及總共1307名參與者的五項高質量RCT以評估聯合布拉氏酵母菌的標準三聯療法對幽門螺旋桿菌根除率的影響，結果顯示：聯合布拉氏酵母菌的三聯治療組與對照組相比，根除率明顯增加[4項RCT，n=915，相對危險度（RR）1.13，95%置信區間（CI）1.05-1.21]，降低不良反應（5項RCT，n=1305，RR 0.46，95%CI 0.3～0.7），特別是腹瀉（4例RCT，n=1215，RR 0.47，95%CI 0.32-0.69）。Sykora等[15]和Canducci等[16]發表的兩項研究中報道了嗜酸乳桿菌聯合三聯療法與單用三聯療法相比，幽門螺桿菌根除率顯著提高（84%vs70%），并可以減輕包括腹瀉在內的用藥不良反應（25%vs39%）。另一項研究則顯示[17]，聯合益生菌方案可減少抗生素治療引起的不良事件頻率，但沒有增加幽門螺桿菌的根除率，需在臨床上進一步驗證。目前國內外共識尚不推薦出于減少不良反應或增加幽門螺桿菌根除率的目的而常規加用益生菌治療，但其在治療幽門螺桿菌感染方面具有安全有益、減少不良反應、改善微生態平衡等優點已得到大多數研究證實。

1.3 兒童及老人幽門螺桿菌感染

近年流行病學調查顯示，大部分成人幽門螺桿菌感染在兒童早期獲得，通常感染后難以自發清除，并與兒童期慢性胃炎、消化性潰瘍、缺鐵性貧血、生長發育遲緩等疾病密切相關。因兒童生長發育、機體免疫及藥物代謝等方面具有自身特點，導致兒童根除幽門螺桿菌可選擇抗生素種類少，對藥物不良反應耐受性低，根除后再感染率高，所以兒童幽門螺桿菌感染根除治療的適應證和根除方案的選擇更加嚴格。我國老年人幽門螺桿菌感染治療研究的相對較少。目前尚無有關老年人幽門螺桿菌感染治療指南或共識。幽門螺桿菌感染與多種胃腸道疾病相關，對于老年人來說同樣需要關注，但其根除幽門螺桿菌獲益程度可能相對較低。此外，老年人身體各項機能減退且經常合并多種慢性疾病，因此在治療方案的選擇上除選用對幽門螺桿菌敏感抗生素外，還要更加關注藥物的不良反應。

2 幽門螺桿菌感染的預防

幽門螺桿菌感染已被定義為一種傳染性疾病。根據傳染病一般治療原則，在控制傳染源方面，根除幽門螺桿菌陽性患者是目前最有效手段。幽門螺桿菌主要通過糞-口、口-口、密切接觸等途徑傳播，因此需通過注意飲水衛生，加強醫院胃鏡消毒管理等切斷傳播途徑。在保護易感人群方面，由于幽門螺桿菌感染具有家庭聚集現象，故餐具定期消毒、家人間就餐使用公筷、避免與感染幽門螺桿菌家人密切接觸等可減少病菌傳播。傳染性疾病最理想的防治策略是應用疫苗。我國幽門螺桿菌疫苗的研究走在世界前列，鄒全明教授課題組研發的重組幽門螺桿菌疫苗已完成了隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床3期試驗，在接種2232例兒童后1年、2年、3年內的有效保護率分別為71.8%、55.0%、55.8%，結果較為滿意，但仍需進一步提高保護率及延長有效保護時間，疫苗將是今后努力的方向。

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