從帕累托改進看西安市分級診療制度

郭京

一、案例內容

案例名稱：從帕累托改進看西安市分級診療制度推進。資料出處：陜西省政府官網及鳳凰網。案例說明：為解決群眾看病難問題，打造人民滿意的“健康西安”，西安市政府下發《西安市建立分級診療制度實施意見》，根據意見，到2015年下半年，西安將全面實施分級診療工作，2016年，形成較為完善的分級診療制度體系，2017年，完善分級診療制度，逐步實現90%患者在區縣域就診的目標。各方利益得到了最大化的滿足，同時又沒有任何一方的利益受損，西安市分級診療制度真是從帕累托最優角度出發，從而使各方利益得到改善的一項政府的社會政策。

二、相關理論、文獻綜述

一般來說，達到帕累托最優時，需要同時滿足3個條件：交換最優：即時再交易，個人也不能從中得到更大的利益。此時對任意兩個消費者，任意兩種商品的邊際替代率是相同的，且兩個消費者的效用同時得到最大化；生產最優：這個經濟體必須在自己的生產可能性邊界上。此時對任意兩個不同產品的生產者，需要投人的兩種生產要素的邊際技術替代率是相同的，且兩個生產者的產量同時的到最大化；產品混合最優：經濟體產出產品的組合必須反映消費者的偏好。此時任意兩種商品之間的邊際替代率必須與任何生產者在這兩種商品之間的邊際產品轉換率相同。利用帕累托改進和帕累托最優原理，可以進行對資源配置效率最大化的判定，即：配置在每一種物品或服務上的資源的社會邊際效益均等于其社會邊際成本。

三、案例分析

（一）具體實施狀況

西安市衛計委獲悉，目前全市分級診療制度框架基本建立。由于推行全科醫師（鄉村醫生）簽約服務，250萬余人與社區衛生服務中心的全科醫生簽約，真正擁有了家庭醫生。從2015年開始，西安市率先在全省開展分級診療試點工作。目前西安市衛計委推行全科醫師（鄉村醫生）簽約服務，共建立家庭醫生服務團隊636個，覆蓋社區953個，累計簽約250余萬人；完善了基本藥物制度，實行基層醫療機構藥品零差率銷售；調整了新農合報銷政策，鄉鎮、村級門診報銷比例分別提高到65%和75%。全市共計下派專家1509人次到基層醫療機構坐診，累計接診患者74773人次；上轉患者3448人次，下轉2223人次。

（二）運行效果分析

公立醫院綜合改革：完成區縣醫療服務價格調整。近年來，我市財政對醫療衛生行業的投入持續加大。去年全年財政預算支出共計27.25億元，經費投入創歷史最高水平。市中醫醫院、市胸科醫院、市精神衛生中心等三所三甲醫院順利遷建并已經投入使用。按照綜合性三甲醫院標準建設的市第三醫院已于1月6日門診試運行，市人民醫院建設項目完成投資6459萬元，占年度計劃的129.18%。我市深入推進區縣公立醫院綜合改革，從管理體制、補償機制、價格機制、監管機制等方面加大改革力度。其中7個遠郊區縣的中醫醫院和婦保院實行全額預算，完成區縣層面的醫療服務價格調整。在閻良、高陵、戶縣、藍田探索建立了醫院理事會形式的法人治理結構。

分級診療成效初顯：推行全科醫生簽約服務。我市在全省率先開展分級診療試點，通過“城區建立醫療聯合體加全科醫師團隊”“遠郊區縣縣鎮村衛生服務管理一體化”兩種模式，積極引導人才、技術、服務下沉，分級診療成效初顯。在全市推行全科醫生（鄉村醫生）簽約式服務，簽約250余萬人，新農合鄉鎮、村級門診報銷比例分別提高到65%和75%。全市已建成18個區域醫聯體、7個專科醫聯體，涵蓋59所二級醫療機構和61所社區衛生服務中心，服務人口470余萬。縣鎮村一體化改革擴大到18所區縣級醫療機構和32所鎮衛生院，縣域內就診率80.1%，其中高陵區、閻良區、戶縣等縣域內就診率均達85%以上。

提升醫療保障水平，農合籌資標準提高到500元。近年來，我市不斷提升新農合籌資標準，由每人430元提高到500元，其中政府補助400元、個人繳費100元，共參合406.11萬人，參合率達到99.22%。同時積極開展新農合大病保險，全年為9323人次補償6076.08萬元。深入推進支付方式改革，已有65家定點醫療機構開展住院總額預付制試點，進一步擴大住院單病種定額付費管理范圍，單病種數量最多的區縣已達80種。

加快信息化建設，進門診預約掛號全覆蓋。據悉，去年我市19所縣級醫療衛生機構與25所鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，開展各類醫療技術培訓共計6500余人次，基層醫療服務能力得到加強，鄉村醫療衛生隊伍進一步優化，鄉村醫生養老補助政策全面落實。我市不斷加快信息化建設步伐，完成了市級區域衛生信息平臺三個標段的招標工作，積極推進預約掛號全覆蓋，全市26家三級醫院、22家政府辦二級醫院開展了門診預約掛號。遠程會診系統硬件設備已安裝完畢，待網絡調通后即可進行試運行。

計生惠民工程惠萬家，年出生單獨兩孩3803例。2015年全市人口出生率、自然增長率分別為9.19‰、4.98‰，出生人口性別比趨于合理。2015年，全市共審批單獨兩孩再生育8186例，實際出生3803例，生育秩序保持穩定。

（三）分級診療經驗

大病救助雙定義、雙保險。自從旬邑縣在2010年開展重大疾病救助以來，一共為536例病例補償費用2223.3萬元，患者就醫實際補償比達到了74.1%，其中五保戶實際補償比達到了100%，特困戶達到了87.5%以上，有效防止了了這一部分人群因病致貧、返貧問題的發生。在大病救助基金的籌資方面，縣財政列支不低于200萬，新農合基金不低于500萬，社會捐助占50萬，民政救助基金100萬。旬邑縣將大病種的定義由國家規定的病種擴大到58例并且是住院費用在10萬元以上也納如大病救助系統，這種雙定義，雙保險真正保障了廣大群眾看得起病，敢進醫院。合作醫療與醫療救助無縫銜接為其余患者提供保障。在大病救助之外的其余病種都是按照常規模式，即醫療救助和合作醫療的無縫銜接來完成，通過一站式服務，明確合療與醫療救助各自的報銷比例，報銷過程公開透明。同時通過民政醫療救助，首先對參合有困難的低收入人群墊付起付線，其次對其進行二次補償，使得因病致貧，因病返貧的問題不再出現。第三類救助：臨時救助。旬邑在以上兩種救助方式之外，還有臨時救助作為第三種救助方式作為補充，主要是對在外地務工人員沒有參加合作醫療而實行的救助。

經驗總結。通過對旬邑縣醫療保障新模式的分析，我們看到，此種模式所涉及到的三方利益主義都有不同程度的改進，特別是當地五保戶和特困戶實際補償比達到了100%，在此種模式之下，旬邑縣的醫改道路經歷著帕累托改進的過程。但是，并不能說它已經達到了帕累托最優。因為，此種模式還有值得改進之處，還有改善的余地。例如，當地政府對于慈善醫療救助的認識還不到位，對于慈善資金的利用還不到位。因此，此項制度并不是完美的，還有日后值得改進和完善之處。