中央型肺癌合并支氣管結核漏診臨床報告并文獻復習

李莉娟，耿書軍，劉曉飛，宋 韜

·誤診研究：呼吸系及胸部疾病·

中央型肺癌合并支氣管結核漏診臨床報告并文獻復習

李莉娟，耿書軍，劉曉飛，宋 韜

目的探討中央型肺癌合并支氣管結核的臨床特點及漏診原因、防范措施。方法對曾漏診中央型肺癌的中央型肺癌合并支氣管結核1例的臨床資料進行回顧性分析。結果患者因咳嗽、咳痰、胸悶及氣短10年，痰中帶血5年，加重1年入院。曾院外診斷肺結核，予抗結核治療6個月，癥狀無明顯改善，遂就診河北省胸科醫院。入院后經數次痰病理、腫瘤標志物、痰抗酸染色、結核感染T細胞檢測、結核菌素純蛋白衍生物試驗、胸部CT及支氣管鏡等檢查，診斷支氣管結核,給予抗結核治療2個月患者癥狀好轉，復查胸部CT示病變吸收不明顯。再次行支氣管鏡檢查示左上葉固有支可見壞死組織較前減少，壞死物下可見新生物；咬檢組織病理檢查示退變異性細胞伴大量壞死組織；刷檢組織病理檢查發現瘤細胞。診斷中央型肺癌合并支氣管結核。轉腫瘤科進一步治療。給予放化療輔助抗結核治療后，患者病情好轉，現生存狀況良好，定期行放化療。結論臨床醫師加強對病情及影像學檢查結果分析細心程度，提高業務技能，不過度依賴醫技檢查結果，并拓寬診斷思路，可減少或避免中央型肺癌合并支氣管結核漏診。

肺腫瘤；結核;支氣管;漏診

氣管、支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis， EBTB)是指發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、肌層和外膜的結核病，是結核病的一種特殊臨床類型，單純EBTB發病率為5%～10%[1]。單純EBTB臨床表現不典型，影像學表現缺乏特異性，痰菌陽性率低，與中央型肺癌(central lung cancer， CLC)臨床和影像學表現相似[2]。近年來由于電子纖維支氣管鏡檢查的廣泛開展，EBTB與CLC以鏡下表現及病理學檢查結果一般可以確診，但由于二者臨床表現有很多相似之處，盡管臨床工作者慎之又慎，仍難免考慮不周，加之臨床“一元論”的診斷原則,容易造成二者合并時誤漏診。本文對河北省胸科醫院近期收治的CLC合并支氣管結核漏診CLC 1例的臨床資料進行回顧性分析,現報告如下。

1 病例資料

男,62歲,農民。因咳嗽、咳痰、胸悶及氣短10年，痰中帶血5年，加重1年入院。10年前患者無明顯誘因出現咳嗽、咳白色黏痰，無拉絲及異味，無痰中帶血，冬季及上呼吸道感染后明顯，伴胸悶、氣短，情緒激動及活動后為著，無胸痛、心悸，無發熱、盜汗、乏力、食欲不振，無頭暈、頭痛、視物模糊，無腹痛、腹脹、腹瀉，未予診治。5年前無明顯誘因出現痰中帶血，為鮮紅色血絲，偶有1口，未予診治。1年前上呼吸道感染后出現上述癥狀加重，自服阿莫西林(具體用藥情況不詳)等治療后癥狀未見明顯緩解，就診于當地醫院，行胸部X線檢查示左上肺野索條狀及斑片狀密度增高影，考慮肺結核，于當地防疫站給予抗結核藥物(具體用藥情況不詳)治療6個月，癥狀無明顯改善，遂就診于河北省胸科醫院。門診行胸部CT檢查示左肺門區域不規則軟組織團塊，邊緣欠規整，密度欠均勻。仍診斷為肺結核，給予帕司煙肼、左氧氟沙星、利福噴丁及乙胺丁醇抗結核治療3個月，復查胸部CT示肺部病變無好轉，為求進一步診治收入院。有高血壓病病史2年，血壓最高150/90 mmHg，未規律應用降壓藥物。查體：體溫36.6℃，脈搏76/min，呼吸19/min，血壓121/73 mmHg。意識清楚。淺表淋巴結不大。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心及腹部檢查未見異常。雙下肢無水腫，未見杵狀指趾。胸部CT檢查示胸廓對稱，胸壁軟組織及所見骨質結構未見明顯異常，雙肺支氣管血管束增多、紊亂，左肺上葉見不規則軟組織團塊，邊緣欠規整，密度均勻，CT值28.5 HU，周圍支氣管束增粗，少許樹芽征；縱隔結構居中，雙側腋窩及縱隔多發小淋巴結；左心室略增大。印象：①左肺上葉軟組織團塊，周圍阻塞性支氣管炎，建議強化進一步檢查；②雙肺支氣管炎；③左心室略增大。入院后行痰病理檢查5次未發現瘤細胞。腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)3.30 μg/L(正常參考值0～5 μg/L)，鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)0.40 μg/L(正常參考值0～1.5 μg/L)，神經元特異性烯醇化酶(NSE)12.24 μg/L(正常參考值0～22 μg/L)。痰抗酸染色未發現抗酸桿菌。結核感染T細胞檢測陽性。結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗強陽性。強化胸部CT檢查示左肺上葉縱隔旁軟組織結節，呈不均勻輕度強化，考慮CLC并遠端阻塞性肺炎，建議行組織學檢查。行支氣管鏡檢查示左上葉尖后段可見干酪樣壞死物，咬檢及刷檢壞死物，咬檢組織病理檢查示支氣管黏膜組織，可見凝固性壞死[抗酸(+)]，較符合結核；刷檢組織病理檢查未發現瘤細胞。診斷為支氣管結核,給予抗結核治療。期間間斷痰液病理檢查均未發現瘤細胞，行支氣管鏡再次咬檢壞死物，咬檢組織病理檢查示支氣管黏膜組織，伴大片凝固性壞死；刷片及灌洗液病理檢查均未發現瘤細胞。抗結核治療2個月患者癥狀好轉，復查胸部CT示病變吸收不明顯。再次行支氣管鏡檢查示左上葉固有支可見壞死組織較前減少，壞死物下可見新生物，咬檢及刷檢新生物；咬檢組織病理檢查示退變異性細胞伴大量壞死組織，惡性腫瘤可能性大；刷檢組織病理檢查發現瘤細胞，考慮鱗狀細胞癌。診斷： CLC合并支氣管結核。轉腫瘤科進一步治療。轉入腫瘤科后，給予放化療，輔以抗結核治療。30 d后復查胸部CT示病變較前縮小，患者偶咳嗽，無咳痰、咯血，胸悶、氣短不明顯。目前患者生存狀況良好，定期行放化療。

2 討論

2.1疾病概述 EBTB與CLC均是氣道占位性病變。EBTB開始先侵犯黏膜層，為黏膜的單純性炎癥反應，然后相繼形成結核結節、淺表性潰瘍、肉芽腫，還可侵犯黏膜下層和軟骨，進而造成氣管的狹窄或阻塞[3]。局部狹窄的支氣管牽拉扭曲、肺泡擴張變形、纖毛上皮破壞及淋巴回流障礙，有利于外界各種致癌物質滯留，促使病灶和臨近部位肺泡上皮組織增生、化生，導致腫瘤發生[4]。也有學者認為，機體感染結核分枝桿菌后可為腫瘤創造十分有利的炎性介質微環境，從而導致基因突變而發生肺癌[5-7]。Luo等[8]研究表明，陳舊性肺結核和瘢痕癌患者相對于普通人群更易發生表皮生長因子受體(EGFR)基因突變，特別是第19號外顯子缺失者。另外，長期吸煙可導致致癌物質聚積并作用于呼吸道上皮細胞，使其出現發育不良、化生和腺瘤樣增生，最終損傷DNA，尤其是p53抑癌基因[9]，而p53抑癌基因結構和表達異常是原發性肺癌中最常見的分子改變和早期事件。我國有學者研究表明，以L型為主的結核分枝桿菌對肺癌發生可能起一定作用，它可引起23%的實驗動物出現不同臟器的腫瘤[10-11]。腫瘤若發生在段及段以上支氣管黏膜上皮層并向管腔內生長或向黏膜下浸潤，則形成CLC。肺結核是肺癌發病的高危因素之一，臨床資料表明結核病患者患肺癌的危險性是一般人群的1.2～2.5倍[12-13]。在肺癌基礎上發生結核者，則可能與放療或腫瘤細胞可產生免疫抑制因子，使機體免疫功能下降而導致的機會感染有關，肺癌可能破壞纖維組織使陳舊靜止的結核病灶重新復發[14]。由于肺癌和結核病均具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點，臨床醫生應對二者合并發病高度警惕。

2.2臨床特點、治療及預后 EBTB好發于青年女性，潰瘍壞死型(Ⅱ型)及肉芽增殖型(Ⅲ型)EBTB病變以局部潰瘍壞死、肉芽組織增生為主，可導致氣管、支氣管軟骨破壞，質脆易出血，或直接堵塞或封閉管腔，引起咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣短及低熱等臨床癥狀，影像學上多表現為腫塊或肺不張、支氣管狹窄，常合并阻塞性肺炎，尤其是支氣管鏡下表現為質脆易出血的新生物或息肉樣改變時，容易誤診為CLC[15]。而CLC好發于中老年男性，尤以長期吸煙者為著，為腫瘤向管腔內、外生長所致，CT檢查多表現為腔內腫物或肺門腫塊，可有分葉或毛刺征，伴有肺不張(倒S征)、局限性肺氣腫及阻塞性肺炎等表現[16]，臨床上可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣短及低熱等癥狀，但常為刺激性干咳、痰中帶血絲。EBTB和肺癌并存時極難鑒別，多預后不良[17-18]。Ⅱ型、Ⅲ型EBTB多為活動性結核,無論肺癌處于何種時期,原則上應首選抗結核治療,原因是抗腫瘤治療可損傷機體免疫功能,使結核進一步發展,致機體免疫力進一步下降,反過來影響抗腫瘤治療效果[19]。對肺結核合并肺癌患者在結核得到初步控制的基礎上,采取手術、放療、化療、介入及中醫中藥等手段治療腫瘤,可延長患者生存期及提高患者生活質量[20]。在CLC合并EBTB的治療過程中, 免疫增強及營養支持等治療意義重大。

2.3漏診原因分析 分析本例漏診原因如下：①臨床表現不典型：本例臨床表現為長期咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶及氣短等，而上述表現在EBTB及CLC均可出現，無特異性。②影像學表現缺乏特異性：結核結節與肺癌病理改變均為細胞增殖性病變,形態及結構的相似性造成了影像學表現的相似性[21]。本例影像學檢查僅顯示左上葉軟組織團塊,鑒別EBTB及CLC非常困難。③過分依賴醫技檢查結果：本例數次痰病理檢查均未發現瘤細胞，腫瘤標志物檢查均在正常范圍之內，雖然痰抗酸染色陰性，但結核感染T細胞檢測陽性，PPD強陽性，支氣管鏡檢查示左上葉尖后段可見干酪樣壞死物，尤其是咬檢組織病理檢查顯示支氣管黏膜組織可見凝固性壞死[抗酸(+)]，較符合結核診斷，接診醫生過度依賴醫技檢查結果，故考慮結核漏診CLC。④診斷思維局限：臨床上部分接診醫生診斷思維局限，當患者異常醫技檢查結果可被一種疾病解釋時,接診醫生常慣性考慮為一種疾病所致,從而造成漏診[22-23]。

2.4防范漏診措施 通過對本文病例進行分析，我們認為以下措施有助于減少或避免CLC合并EBTB漏診：①加強臨床醫師對病情分析細心程度，提高其業務技能：雖然EBTB和CLC臨床表現非常相似，但EBTB和CLC各自仍有一些特征性表現，如CLC患者常會出現劇烈咳嗽，痰中會帶有一些血絲，還會出現局限性胸痛，尤其是年齡>60歲且有長期吸煙史的男性患者，需特別警惕。接診醫師病情分析細心程度和業務技能決定了患者診斷的正確率,這在其他疾病診斷中也具有同樣的意義[20]。②加強對影像學檢查結果進行分析：EBTB和CLC影像學表現有相似之處，對此類患者臨床醫生應認真觀察患者肺部影像學檢查結果，仔細觀察腫物部位及有無分葉征及毛刺征等，以減少或避免漏診[24]。③不過度依賴醫技檢查結果：臨床上對醫技檢查結果高度提示EBTB，但在抗結核治療過程中患者仍持續胸痛或咯血，或者雖然癥狀好轉但肺部病變未見縮小，甚至增大時，需拓寬診斷思路，警惕是否合并CLC，即使病理檢查結果提示EBTB且未發現瘤細胞，也需及時反復進行活組織病理檢查，以減少或避免漏診。

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MissedDiagnosisofCentralBronchogenicCarcinomaCombinedwithBronchialTuberculosis:aCaseReportandLiteratureReview

LI Li-juan1, GENG Shu-jun2, LIU Xiao-fei2, SONG Tao2
(1. The First Department of Cadre Wards, Bethune International Peace Hospital of PLA， Shijiazhuang 050004， China； 2. Department of Tuberculosis Medicine， Hebei Provincial Chest Hospital， Shijiazhuang 050041， China)

ObjectiveTo discuss clinical characteristics, causes and preventive measures of central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis.MethodsClinical data of 1 missed diagnosis patient with central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis was retrospectively analyzed.ResultsThe patient was admitted cough, expectoration, dyspnea and shortness of breath for 10 years, bloody sputum for 5 years and aggravation for 1 year. The patient was diagnosed as having pulmonary tuberculosis in other hospital, and

anti tuberculosis treatment for 6 months, but the symptoms were not significantly improved, and then the patient visited Hebei Provincial Chest Hospital. After admission, the patient received examinations such as several times of sputum pathology, tumor marker, sputum acid fast staining, tuberculosis infectious T cells detection, purified protein derivative of tuberculin (PPD) test, chest CT and bronchoscopy, and bronchial tuberculosis was diagnosed. The patient was treated with anti tuberculosis treatment for 2 months, and the symptoms were significantly improved, but the rechecked chest CT showed no obvious lesion absorption. Rechecked tracheoscopy showed that decreased visible necrotic tissues in the left upper lobe and neoplasm under the sphacelus. Biopsy histopathology examination showed degenerated foreign cells associated by a large number of necrotic tissues, and brushing pathological examination showed tumor cells. The patient was diagnosed as having central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis, and was transferred to oncology department for further treatment. The patient showed significant improvement in symptoms after having chemoradiotherapy and adjunctive anti-tuberculosis therapy, and the patient had a good condition and received chemotherapy regularly.ConclusionClinicians should be more careful when are analyzing the patient's condition and imaging findings, improve professional skills, not to rely on medical examination results too much and broaden their diagnosed mind so as to reduce or avoid missed diagnosis of central bronchogenic carcinoma combined with bronchial tuberculosis.

Lung neoplasms； Tuberculosis; Bronchi; Missed diagnosis

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院干部一科(李莉娟)；050041 石家莊，河北省胸科醫院結核內科(耿書軍、劉曉飛、宋韜)

宋韜，電話：15633032930；E-mail：115305048@qq.com

R734. 2;R523

A

1002-3429(2017)11-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.001

2017-08-05 修回時間：2017-09-02)