食管內尖銳異物致食管瘺誤診為百草枯中毒

劉 貞,劉 宗,劉文格,靳海峰

食管內尖銳異物致食管瘺誤診為百草枯中毒

劉 貞,劉 宗,劉文格,靳海峰

異物；食管；食管瘺；誤診；中毒

近年來誤服棗核患者逐漸增多，因棗核尖銳，嵌頓于消化道內可引起感染、消化道出血及穿孔等并發癥。有文獻報道在美國由于吞咽異物及食團嵌頓每年死亡例數可達1500例[1]。當誤服棗核后出現不適時，患者經常就近到基層醫院就診，由于基層醫院醫師對其危害性認識不足或檢查條件有限，容易造成誤漏診。解放軍白求恩國際和平醫院消化內科近期診治誤服棗核致食管瘺1例，早期在當地醫院就診誤診為百草枯中毒，給患者造成嚴重不良后果，現回顧分析其臨床資料報告如下。

1 病例資料

男，68歲。因咽痛及下咽困難3 d入院。患者3 d前進食后自感咽痛，伴下咽困難、口干，有咳嗽、咳痰、反酸、胃灼熱，有時有胸悶、氣短，自訴次日出現發熱(體溫不詳)，在當地醫院就診，行上消化道X線造影檢查示食管中段黏膜中斷、胃炎；雙肺紋理增多、左下肺囊性變。患者自訴出現上述不適前曾噴灑百草枯，當地醫院按百草枯中毒治療(具體不詳)無效。入我院當日行毒物分析示膽堿酶活力100%，送檢血液中未檢出百草枯及其他毒物成分，尿液百草枯定性試驗陰性。胸部CT檢查示食管中上段壁增厚，食管內可疑異物(約主動脈弓水平);雙肺炎癥，部分為陳舊性病變，左肺下葉支氣管擴張;雙側胸膜肥厚。有糖尿病病史5年，皮下注射胰島素治療；有冠心病病史2年，間斷服用保心丸等治療。查體：體溫37℃，脈搏96/min，血壓158/86 mmHg。頸部及胸前無皮下氣腫。雙肺呼吸音粗。腹軟，上腹壓痛，無反跳痛。急查血白細胞12.77×109/L，中性粒細胞0.824，血紅蛋白138 g/L，血小板171×109/L；凝血酶原時間12.6 s，國際標準化比值(INR)1.14，部分凝血酶原時間26.6 s,纖維蛋白原含量5.91×109/L；血糖15 mmol/L;肝腎功能、心肌酶及電解質檢查未見明顯異常。為明確診斷，入院次日行電子內鏡檢查，進鏡至距門齒26 cm可見一棗核橫向嵌頓于食管，兩端均扎入食管較深，可見較多膿液溢出，用異物鉗取出棗核一端使棗核轉為順食管方向，用圈套器套取后取出體外；再次進鏡可見食管距門齒26 cm處2處相對應黏膜破損，兩端可見食管瘺，有膿液溢出，創面未見活動性出血。術后診斷：食管異物,食管瘺。追問病史,患者訴3 d前曾進食含大棗年糕。術后予以禁食水，給予抑酸、抗感染、補液及營養支持等治療。術后第2日患者上腹壓痛消失;術后第3日患者咽痛消失，無咳嗽、咳痰。入院后未出現發熱。術后1周復查血白細胞8.21×109/L，中性粒細胞0.646，血紅蛋白146 g/L，血小板336×109/L。食管泛影葡胺X線造影檢查示造影劑經過食管各段，無狹窄及梗阻，管壁柔軟，食道中段右側壁可見少量造影劑滲出管腔外。食管X線造影檢查后次日患者不遵醫囑，自行進流食，下午出現寒戰、發熱，體溫最高38.2℃，伴胸悶。心電圖檢查示竇性心動過速，測血糖27.1 mmol/L，給予吸氧、退熱及降糖等對癥處理。分析患者出現發熱及寒戰與食管瘺有關。住院后第9日患者及其家屬放棄治療出院，后失訪。

2 討論

食管棗核嵌頓為消化科常見急癥之一，尤其是棗核較長且兩端較尖銳嵌頓者，如就診不及時，常會導致食管穿孔及縱隔感染等嚴重并發癥，重者可危及患者生命。消化道異物通常需結合病史、臨床表現及影像學、消化道內鏡檢查結果等明確診斷。國內學者認為食管異物患者吞鋇劑后內鏡檢查時有誤吸風險，影響操作視野，可導致操作時間延長及取出困難[2]。本例在當地醫院行消化道造影檢查未發現棗核，延誤治療。但如果該患者吞鋇劑后行胃鏡前小口進水沖洗鋇劑，或可避免誤診。臨床上對懷疑有食管異物者應在24 h內行CT檢查，CT檢查診斷食管異物的敏感性及特異性優于食管鋇劑造影檢查，對存在食管穿孔及縱隔積氣等并發癥患者作用更大，尤其是CT三維成像技術的應用[3]。2016年歐洲消化內鏡會指南不推薦食管異物患者行鋇劑檢查，對懷疑已經出現穿孔等并發癥者建議行CT檢查[4]。另外，臨床上對懷疑上消化道異物者可直接行電子胃鏡檢查，無嚴重并發癥者可直接行內鏡下異物取出術。

有文獻報道，80%～90%的消化道異物可自行排出，10%～20%的消化道異物可經內鏡取出，僅1%消化道異物需外科手術治療[5]。本例來我院就診時發病時間超過72 h，已出現食管瘺等嚴重并發癥。2002年美國消化內鏡學會指南建議體內所有異物均應在24 h內取出[5]；2016年歐洲消化內鏡會指南建議胃內尖銳異物24 h內取出，食管尖銳異物2 h內取出，最遲不超過6 h[4]，但需考慮到在食管異物取出過程中，有可能落入未排空的胃內，導致取出困難。Loh等[6]報道食管異物患者異物嵌頓超過24 h，并發癥將增加14倍，可出現出血、穿孔、感染、縱隔及皮下氣腫、膿胸等嚴重并發癥。本例異物嵌頓時間長，且棗核尖銳，出現感染及食管瘺等并發癥，經積極治療后病情好轉，但患者強烈要求出院。以往文獻報道，如食管異物患者異物經內鏡下取出困難或出現內科難以治療的并發癥時需考慮外科手術治療[7]。另有文獻報道食管異物嵌頓十二指腸遠端超過1周時間需手術介入[8]。

分析本例誤診原因：①臨床表現不典型：本例臨床表現與百草枯中毒部分臨床表現相似，且患者自訴出現上述不適前曾噴灑百草枯，加之百草枯中毒多病情比較嚴重，很容易限制臨床醫師診斷思維，從而導致誤診。②病史采集不詳細：本例就診初期接診醫生未全面認真采集病史，未能發現食管異物相關病史。③未及時進行相關檢查：本例就診初期接診醫生懷疑百草枯中毒時未建議患者到上級醫院行毒物分析，行上消化道造影檢查發現食管中段黏膜中斷時未進一步行電子胃鏡檢查，且在患者按百草枯中毒治療病情不緩解時，未進一步追問病史及分析病情。本例提示臨床醫師應拓展診斷思維，遇及咽痛及腹痛患者時要詳細追問有無誤服異物史，并完善相關檢查，以避免食管異物延誤診斷造成食管瘺等嚴重并發癥。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院消化內科

靳海峰，電話：18033826720；E-mail：jinhfhfjin@163.com

R649.4

B

1002-3429(2017)11-0023-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.008

2017-07-28 修回時間：2017-08-29)