容易誤診的兒童隱匿性角膜異物臨床報告

田海霞，王建倉，蘇 鳴，姜 嬌，郭熙婷，劉麗芳

·誤診誤治與原因分析·

容易誤診的兒童隱匿性角膜異物臨床報告

田海霞，王建倉，蘇 鳴，姜 嬌，郭熙婷，劉麗芳

目的探討兒童隱匿性角膜異物的臨床特點及誤診原因、防范措施。方法對曾誤診的兒童隱匿性角膜異物8例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組誤診率17.8%，年齡5個月～16歲，皆有反復(fù)眼紅表現(xiàn)，均曾誤診為角膜炎，給予相應(yīng)治療效果不佳。誤診時間3 d～2個月。入我院后根據(jù)眼紅反復(fù)發(fā)作、角膜刺激癥狀及詳細(xì)裂隙燈檢查并熒光素染色后確診為隱匿性角膜異物，均行角膜異物取出術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。門診復(fù)查2個月，均未再出現(xiàn)眼紅。結(jié)論隱匿性角膜異物易誤診。臨床接診眼紅反復(fù)發(fā)作、畏光、流淚、異物感或眼科檢查角膜炎癥浸潤、潰瘍混濁、透明度局部下降且久治不愈者應(yīng)警惕隱匿性角膜異物。

眼異物；兒童;誤診;角膜炎

角膜異物是一種臨床常見的眼科疾病，如果不能夠及時治療，愈合延遲，會引起患者諸多不適癥狀，可以造成角膜感染、潰瘍、穿孔及新生血管化等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可以引起失明[1-5]。臨床上一般結(jié)合明確眼外傷史或者異物進(jìn)眼史，經(jīng)眼部檢查角膜異物診斷不難。然而臨床上有部分患者否認(rèn)上述病史，卻出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，檢查時發(fā)現(xiàn)角膜異物，此類患者稱為隱匿性角膜異物。隱匿性角膜異物患者，尤其是兒童，因檢查的特殊性容易被忽視，從而易導(dǎo)致誤診和漏診。2015年12月—2016年10月河北省兒童醫(yī)院共診治兒童隱匿性角膜異物45例，其中有8例曾經(jīng)誤診，誤診率17.8%?，F(xiàn)對此8例兒童隱匿性角膜異物誤診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)兒童隱匿性角膜異物的誤診原因及防范措施。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡5個月～16歲。6例為學(xué)生。病程3 d～2個月。右眼3例，左眼5例。8例均否認(rèn)眼外傷史。

1.2臨床表現(xiàn) 8例均有反復(fù)眼紅表現(xiàn)，其中7例有角膜刺激癥狀，如怕光、流淚、異物感。3例視力檢查不配合，5例矯正視力為4.9+。8例均有局部結(jié)膜充血，裂隙燈結(jié)合熒光素染色檢查可見3例熒光素著色；5例熒光素邊集著色，即異物表面未見著色，邊緣可見陽性著色。

1.3誤診情況 8例中4例曾在外院就診1次，2例曾在外院就診2次，另2例曾在外院就診分別達(dá)4和5次；均曾誤診為角膜炎，予抗生素滴眼液滴眼抗感染治療后仍反復(fù)眼紅。誤診時間3 d～2個月。

1.4確診及治療 8例均根據(jù)眼紅反復(fù)發(fā)作、角膜刺激癥狀及詳細(xì)裂隙燈檢查并熒光素染色后發(fā)現(xiàn)局部著色陽性，確診為隱匿性角膜異物。5例門診表面麻醉后于角膜損傷處發(fā)現(xiàn)透明角膜異物取出；2例門診予鎮(zhèn)靜劑后輔助表面麻醉取出角膜異物；1例診治不合作，全身麻醉后確診角膜異物并取出。4例異物位于近角膜緣位置，2例異物位于角膜中央偏顳側(cè)，1例異物位于角膜近中央，1例異物位于角膜偏下。異物性質(zhì)塑料膜3例，玻璃1例，502膠1例，性質(zhì)不明3例。

1.5預(yù)后 8例取出角膜異物后均予抗生素滴眼液抗感染治療，分別于取出角膜異物后5 d、2周、1個月、2個月在門診復(fù)查，均未再出現(xiàn)眼紅。

1.6典型病例 男，7歲。因右眼紅、怕光1月余入院?；純?月余前出現(xiàn)右眼紅、怕光，無眼痛、視物不清，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷右眼角膜炎，局部予妥布霉素滴眼液及紅霉素眼膏抗感染治療后癥狀減輕。之后右眼反復(fù)出現(xiàn)發(fā)紅、怕光，就診于我院眼科門診。眼部檢查：視力：右眼4.9+，左眼4.9-。右眼瞼未見腫脹，瞼結(jié)膜未見明顯充血；角膜刺激征(+)，顳側(cè)可見不規(guī)則透明膜狀異物附著，邊界清晰，裂隙燈檢查并熒光素染色：局部未見明顯著染，周邊可見陽性著色，周圍未見明顯水腫、混濁，余角膜清；瞳孔圓，直徑約4 mm，對光反射靈敏；前房未見浮游物，晶狀體透明。反復(fù)追問病史，患兒訴為住校生，否認(rèn)有異物進(jìn)入眼睛，否認(rèn)打鬧史。診斷：右眼角膜異物。入院后積極完善全身檢查，在全身麻醉下行右眼角膜異物探查加取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右眼顳側(cè)透明膜狀物為玻璃，行右眼角膜異物取出，手術(shù)順利。術(shù)后予妥布霉素滴眼液及氧氟沙星眼膏局部抗感染治療。術(shù)后2 d查右眼瞼無腫脹，瞼球結(jié)膜未見充血；顳側(cè)角膜可見小片狀灰白色混濁，裂隙燈檢查并熒光素染色未見著染，眼部恢復(fù)好，出院。出院后門診復(fù)查2個月，未再出現(xiàn)眼紅，裂隙燈檢查并熒光素染色均未見著色。

2 討論

2.1疾病概述 隱匿性角膜異物病史隱匿，部位隱蔽，異物細(xì)小且隱藏較深[6]，不易被發(fā)現(xiàn)，容易誤診誤治。角膜異物可以引起反復(fù)眼紅，若角膜異物患者未得到及時診治，角膜受損范圍可能會擴(kuò)大，還會導(dǎo)致角膜感染，從而影響視功能[7-9]。隱匿性角膜異物容易被忽視，常因誤漏診而使角膜刺激癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至遷延不愈[10]。隱匿性角膜異物診斷需要接診醫(yī)師利用裂隙燈詳細(xì)檢查眼部情況，對特殊類型的患者必要時需鎮(zhèn)靜檢查，以盡量避免漏診和誤診。

另外，需注意的是，臨床對于取出透明角膜異物后仍有角膜刺激癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮到遺留小塊異物可能。超聲生物顯微鏡(UBM)運(yùn)用高頻超聲為探測能源，結(jié)合計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)，能提供眼前段二維圖像，對眼前段異物的診斷具有特殊價值[11-12]，但如502膠片較薄且質(zhì)脆、易碎，容易造成遺留，且這種異物密度低，超聲檢查不易檢測出來[13]。

2.2誤診原因分析 結(jié)合以往文獻(xiàn)分析本組誤診原因包括以下幾點：①缺乏相關(guān)病史：本組6例為學(xué)生，在校時間相對較長，就診后詳細(xì)追問病史，患兒均否認(rèn)異物入眼史，否認(rèn)打鬧史，無相關(guān)病史可能是導(dǎo)致外院接診醫(yī)師排除角膜異物的主要原因。②未認(rèn)真對病情進(jìn)行分析：角膜炎一般經(jīng)藥物治療痊愈后多不會反復(fù)發(fā)作，而本組病例均反復(fù)出現(xiàn)眼紅，接診醫(yī)師未認(rèn)真對病情進(jìn)行分析，也是導(dǎo)致本組誤診的原因之一。③基層醫(yī)院檢查設(shè)備不完善：裂隙燈檢查是診斷角膜異物的重要檢查方式。采用裂隙燈、顯微鏡不同光線及不同照射方法、不同光學(xué)鏡倍數(shù)進(jìn)行仔細(xì)角膜檢查，一般可以準(zhǔn)確判斷眼內(nèi)異物[14]。但現(xiàn)多數(shù)基層醫(yī)院不具備裂隙燈檢查條件，這也是導(dǎo)致隱匿性角膜異物誤診的原因之一。本組均有在外院1次或多次就診史，且均誤診為角膜炎，追問病史5例患兒家長訴患兒就診后接診醫(yī)師僅靠肉眼觀察，未進(jìn)一步行裂隙燈等檢查。④異物性質(zhì)較為特殊：透明異物附著于角膜上不易被發(fā)現(xiàn)，且有些角膜緣處透明異物易誤診為泡性結(jié)膜炎[15-16]。本組異物性質(zhì)塑料膜3例，玻璃1例，502膠1例，性質(zhì)不明3例，塑料膜、玻璃及502膠均為透明物質(zhì)，加之4例異物位于近角膜緣，故檢查時不宜被發(fā)現(xiàn)，從而易造成誤診。⑤患兒不配合檢查：臨床上兒童在進(jìn)行檢查時因緊張及恐懼心理常較為抗拒，從而易造成誤漏診。本組3例為學(xué)齡前兒童，就診時檢查欠合作。

2.3防范誤診措施 通過對本組病例誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下措施有助于減少或避免隱匿性角膜異物誤診：①臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高對隱匿性角膜異物的認(rèn)識，同時要學(xué)會正確合理使用裂隙燈顯微鏡檢查設(shè)備。隱匿性角膜異物有其自身特點：a.臨床表現(xiàn)為反復(fù)眼紅,本組均以眼紅就診。b.異物多位于近角膜緣處，不宜發(fā)現(xiàn),本組4例異物位于角膜緣處。c.異物性質(zhì)多為透明或半透明物體，肉眼不宜直接觀察診斷。d.裂隙燈檢查并熒光素染色時熒光素著色和熒光素邊集著色。湯偉民等[17]報道的27例眼表隱匿性異物的熒光素著色比例為44.4%，熒光素邊集著色比例為92.6%。本組3例為熒光素著色，5例為熒光素邊集著色。②臨床上對沒有明確外傷史且以反復(fù)眼紅就診的患者，尤其是兒童，應(yīng)做到全面檢查，并常規(guī)進(jìn)行裂隙燈檢查，不能僅依靠肉眼輕易診斷，以避免誤診誤治[18-20]。③基層醫(yī)院醫(yī)師遇及類似本文患兒時，應(yīng)考慮到角膜異物可能，若本院不具備相關(guān)檢查設(shè)施，應(yīng)建議患者到上級醫(yī)院就診，以便患者能夠得到及時診斷和治療。④針對兒童患者檢查及診治不配合的特點，接診醫(yī)生應(yīng)對患兒進(jìn)行引導(dǎo)，盡量消除患兒緊張和恐懼心理使其配合檢查[21]，必要時在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下對患兒進(jìn)行檢查，還可使用開瞼器及瞼板拉鉤配合檢查。因不能配合檢查和治療，本組2例在門診予鎮(zhèn)靜劑后輔助表面麻醉方取出角膜異物，1例全身麻醉后檢查確診角膜異物并取出。

總之，角膜異物是眼科多發(fā)病，不僅給患者帶來痛苦，甚至?xí)?dǎo)致患者視力喪失[22]，積極做好防治工作是降低角膜異物發(fā)病率及減少其并發(fā)癥發(fā)生的必要措施[23]。臨床遇及反復(fù)發(fā)作眼紅、畏光、流淚及異物感者，不管其有無明確眼外傷史和異物入眼史，均應(yīng)想到角膜異物可能；凡眼科檢查角膜上有炎癥浸潤、潰瘍混濁或透明度局部下降，且久治不愈者，要警惕異物隱藏可能[24]。對此類患者要做到全面詳細(xì)檢查，兒童患者必要時于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)角膜異物，應(yīng)及時將異物取出，以減少角膜感染并發(fā)癥[25]。

[1] 黃棟才,羅敏嫻，李薩，等.軟性角膜接觸鏡在角膜異物剔除術(shù)后的應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2011,11(12):2208-2209.

[2] 劉佳，濮清嵐.角膜鐵質(zhì)異物125例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(29):51-53,57.

[3] 李年爽，黃蓋，連福梅.旁側(cè)挑切法取出角膜深層異物34例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(1):13.

[4] 鄧婷.角膜異物66例眼臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生,2014,42(1):71-72.

[5] 李淑霞.易貝滴眼液治療栗刺角膜異物臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(16):134-135.

[6] 周芳紅.角膜異物處理失誤4例[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(3)：321.

[7] 鄭洪霞.貝復(fù)舒用于治療角膜異物的時機(jī)觀察[J].臨床研究,2016,24(12):74-75.

[8] 武建華.角膜異物剔除術(shù)后使用貝復(fù)舒眼壓凝膠療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,17(26):3443-3444.

[9] 林加藤，姜華靜，姜麗平，等.山東半島沿海漁業(yè)人員角膜異物臨床分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2016,38(3):192-195.

[10] 黃慧,陳季生,陳良權(quán),等.容易誤漏診的隱匿性眼瞼結(jié)膜異物[J].臨床誤診誤治，2008,21(1):79.

[11] 沈蕾,吳尚操,朱斌,等.超聲生物顯微鏡在非金屬鞏膜異物診斷中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2013,13(4)：804-806.

[12] 葉玲.超聲生物顯微鏡在鞏膜栗刺異物診斷中的應(yīng)用[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015,37(4)：277-278.

[13] 趙麗紅,宋淑欣,李惠琴.透明角膜異物誤漏診分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(7):1280-1281.

[14] 趙培忠，王輝.裂隙燈下角膜異物取出治療體會[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(23):119-120.

[15] 雷波,耿小紅.角膜異物長期誤診誤治3例報告[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(1):312.

[16] 李巧云,趙廣英.角膜異物長期誤診誤治三例報告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(2):211.

[17] 湯偉民,陳德欽,王濤,等.裂隙燈顯微鏡聯(lián)合熒光素染色檢查法在眼表隱匿性異物診治中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展,2013,33(4):338-340.

[18] 胡運(yùn)韜,馬志中,馮學(xué)峰,等.球內(nèi)異物臨床特征的回顧性分析[J].中華眼視光學(xué)和視覺科學(xué)雜志，2015，17(2)：76-80.DOI:10.3760/cma.j.issn.1764-854X.2015.02.004.

[19] 王穎，馬利波.眼球內(nèi)磁性異物存留20年一例[J].中國實用眼科雜志，2012，30(10)：1252，1254.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2012.10.033.

[20] 陳放,朱俊，解正高.隱匿性球內(nèi)異物致眼鐵銹癥三例[J].中國實用眼科雜志，2017，35(2):214-215.

[21] 羅榮邦,吳志群,葉志平.學(xué)齡前兒童角膜異物36例臨床誤診分析[J].臨床誤診誤治,2000,13(6):478.

[22] 王曉通.顯微無齒鑷在門診角膜異物取出中應(yīng)用242例體會[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(4):685-686.

[23] 張智敏.角膜異物傷448例臨床分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(8):591-593.

[24] 華虹.隱匿性角膜異物診治體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(4):135.

[25] 孟繁萍.顯微鏡下深部角膜異物剔除術(shù)護(hù)理淺談[J/CD].實用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2017,2(2):192-193.

EasilyMisdiagnosedChildrenwithConcealedCornealForeignBody:aCaseReport

TIAN Hai-xia, WANG Jian-cang, SU Ming, JIANG Jiao, GUO Xi-ting, LIU Li-fang
(Department of Ophthalmology, Children's Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo investigate clinical features, misdiagnosed causes and preventive measures of children with concealed corneal foreign body.MethodsClinical data for 8 misdiagnosed children with concealed corneal foreign body was retrospectively analyzed.ResultsThe misdiagnosed rate was 17.8% in this study, and patients' age range from 5 months to 16 years old. All children had repeatedly red-eye, and had been misdiagnosed as having keratitis, but the effects were poor by corresponding treatments. Misdiagnosed time was 3 d-2 months. Concealed corneal foreign body was confirmed by red-eye recurrent attacks, corneal irritation, careful slit lamp examination and staining, and foreign body was removed. The children recovered well after the surgery without red-eye symptom during 2 months of review.ConclusionConcealed corneal foreign body is easy to be misdiagnosed. The patients should be highly suspected as having concealed corneal foreign body with symptoms of repeatedly red-eye symptom, photophobia, lacrimation, foreign body sensation or with corneal inflammatory infiltration, ulcer turbidity, local opacity in eye examinations and long-term incurability.

Eye foreign bodies； Child; Misdiagnosis; Keratitis

050000 石家莊，河北省兒童醫(yī)院眼科

R779.14

A

1002-3429(2017)11-0032-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.011

2017-08-02 修回時間：2017-09-01)