基層醫院以腎功能不全為主要表現的惡性腫瘤13例臨床分析

陳 玉，朱承松，鄧先仁，戴 昕

（鎮江市中西醫結合醫院腎臟內科，江蘇 鎮江 212000）

基層醫院以腎功能不全為主要表現的惡性腫瘤13例臨床分析

陳 玉，朱承松，鄧先仁，戴 昕

（鎮江市中西醫結合醫院腎臟內科，江蘇 鎮江 212000）

目的 通過病例分析，使基層臨床醫生提高對以腎功能不全為主要表現的惡性腫瘤疾病的認識，提高初診率，降低誤診率。方法 通過13例病例診斷治療經過來探討以腎功能不全為主要表現的惡性腫瘤。結果 13例患者均確診為惡性腫瘤同時合并腎功能不全。結論 部分惡性腫瘤癥狀不典型，進展緩慢，病程長，腎功能不全是重要的并發癥之一，對腎功能不全起病的患者，應全面系統檢查，分析病情，提高診斷率。

基層醫院；腎功能不全；惡性腫瘤

1966年Lee提出腫瘤相關性腎病的概念[1]。1992年Galloway首次報道了腎外腫瘤和腎病綜合征的相關關系[2]。隨著腫瘤發病率的增長，腫瘤相關性腎病及腎損傷的發生率也日益增加[3]。一些腫瘤臨床表現慢性進展、復雜、多樣。而以腎功能不全為其主要臨床表現易誤診、漏診。基層醫院因條件限制更易漏診和誤診。本文就我院十年以來以腎功能不全為主要表現的13例腫瘤患者的臨床資料進行分析，為基層醫院醫師提高對以腎功能不全為主要表現的惡性腫瘤疾病的認識，減少誤診率提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有腫瘤診斷均有病理及臨床、影像、腫瘤標記物等支持。腎功能不全診斷符合CKD診斷標準[4]腎小球率過濾（GFR）由血肌酐水平通過Cockcroft-Gault公式計算。13例中男7例，女6例。年齡50～75歲，平均65.5歲。患者13例均因腎功能不全收住或轉入腎內科病房，在診斷為腎功能不全的同時進行了腫瘤相關性腎病的鑒別性診斷。

1.2 病史與臨床表現

原始病例提示患者在出現浮腫、少尿、蛋白尿血尿、貧血、納差同時伴有持續性的腰痛、乏力、大便隱血陽性、球蛋白的升高、高鈣血癥、經治療后不能改善的貧血，既往無原發性腎病及繼發性腎病等病史。

1.3 實驗室及器械檢查

原始病例提示：①8例骨髓瘤患者血常規改變：紅細胞減少在1.0～2.4x109。血紅蛋白：46～86 g/L，白細胞、血小板正常；尿常規：尿蛋白：+—++，潛血：±—+；血鈣：2.22～3.4 mmol/L。骨髓穿刺：找到骨髓瘤細胞，占骨髓有核細胞的35%～55%。②2例胃癌患者糞常規：隱血：++；血紅蛋白：49～65 g/L；B超：胃竇部胃壁增厚；GI：胃竇癌（侵及胃體）。胃鏡及手術病理：胃竇（腺癌）③3例宮頸癌及子宮癌患者尿常規：隱血：+—+++，白細胞計數：13～563個，白細胞：+—+++；尿蛋白：±—+。B超：雙腎積水，腹腔積液。宮頸病理：侵潤性鱗狀細胞癌。腹部CT：子宮癌。④均腎功能異常升高：尿素氮：12.85～33.8 mmol/L，肌酐：192.75～1130.8 umol/L。⑤B超檢查均無雙腎體積的縮小。

1.4 疾病演變的過程

骨髓瘤患者以納差浮腫求治，求治過程中發現腎功能衰竭收住或轉入腎內科病房，予以血液透析治療，在治療過程中發現不能改善的貧血和或出現不能解釋的持續性腰痛。行骨髓細胞檢查提示為多發性骨髓瘤。胃癌患者以腰酸、乏力、尿少求治，門診血檢驗發現腎功能不全收住入院，住院后發現持續性糞便隱血陽性，GI、胃鏡證實為胃癌。婦科腫瘤患者均以尿少、腹脹求治，表現為梗阻性腎病，腎功能衰竭，予以腎衰治療同時，完善相關檢查，尿常規異常表現以血尿、白細胞尿為主，腹部B超檢查、腹部CT、宮頸病理證實為惡性腫瘤。

1.5 轉歸

13例患者均因原發病死亡，其中1例胃癌患者經手術治療腎功能有好轉。

2 討 論

惡性腫瘤相關的腎損害包括：白血病腎損害、淋巴瘤腎損害、實體瘤腎損害、腫瘤治療過程中的腎損害[5]。多種惡性實體瘤均可引起腎損害[6]，其中以肺癌、胃癌、乳腺癌和結腸癌最為常見[7-9]。多發性骨髓瘤是漿細胞系異常增生的惡性疾病，其臨床表現多樣，具體為廣泛骨質破壞、反復感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、蛋白尿、腎病綜合征、腎功能不全等[10]。我們這組病例中腎損害的表現為腎功能不全，并且以腎功能不全為主要臨床表現求治。13例病例均以腎臟病的浮腫、尿少、乏力、腰痛及腎功能衰竭的消化道癥狀為主要病史特點。在診斷腎功能不全后予以鑒別診斷，并發現惡性腫瘤。分析容易誤診的原因：①這組患者年齡平均65.5歲，對病變反應遲鈍。②老年人疼痛敏感性的降低。③骨髓瘤臨床表現的多樣性。④實體瘤臨床癥狀的不典型。⑤醫生對腎功能不全原因的考慮不全面，以腎功能不全為主要表現的疾病容易掩蓋或遺漏原發病。在基層醫院上述原因更容易發生。為避免類似情況發生，我們認為在無原發腎臟病和/或明確繼發腎臟病，以腎功能不全為主要癥狀的患者，尤其是腎臟B超提示：腎臟體積無縮小，貧血與腎衰竭不相符合的患者，應全面檢查，詳細追問病史，必要時行病理學檢查，避免誤診的發生。

[1] Lee JC,Yamauchi H,Hopper J Jr.The association of cancer and the nephritic syndrome.Ann Intern Med,1966,64:41.

[2] Galloway J.Remarks on Hodgkin’s disease.BMJ,1922,2:1201.

[3] 朱健玲,肖 力,劉映紅.腫瘤相關性腎損害[J].醫學臨床研究,2009,26(9):1742-1744.

[4] Ninomiya T,Kiyohara Y,Kubo M,et al Chronic kidney disease and cardiovascular disease in a general Japanese population；the Hisayama Study[J],Kidney Int,2005,68(01):228-236.

[5] 王海燕.腎臟病學.第3版[M].北京:人民衛生出版社,2008.1599-1623.

[6] 王海燕.腎臟病學.第2版[M].北京:人民衛生出版社,1996.1066-1075.

[7] Appel GB,Radhakrishnan J,and D’Agati V.Secondary glomerular disease.In Brenner BM(eds):The kidney,6th ed.WB Saunders,Phila delphia,1996.1350-1448.

[8] Birkeland SA and Storm HH.Glomerulonephritis and malignancy:A population-based analysis.Kidney Int,2003,63:41-51.

[9] Kijima Y,Yoshinaka H,Owaki T,et al.Breast cancer wih nephritic syndrome:report of two cases.Surg Today,2004,34:755-759.

[10] 王海燕.腎臟病學.第3版[M].北京:人民衛生出版社,2008.1478-1479.

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ISSN.2095-8242.2017.056.10919.02

本文編輯：趙小龍