三叉神經微血管減壓術臨床療效分析

齊培培，趙欣欣

（濰坊市人民醫院分院腦科醫院神經內二科，山東 濰坊 261000）

三叉神經微血管減壓術臨床療效分析

齊培培，趙欣欣

（濰坊市人民醫院分院腦科醫院神經內二科，山東 濰坊 261000）

目的 對三叉神經微血管減壓術（MVD）的臨床療效進行分析、對我科微血管減壓術（MVD）的手術技巧進行總結。方法 對2012年1月至今我科進行三叉神經微血管減壓手術治療的181例原發性三叉神經痛（PTN）患者的臨床資料進行回顧性分析。我們回顧性分析了病人基本信息，臨床表現，術中所見，術中處理，術后疼痛緩解情況及術后神經功能缺損情況。結果 181例患者在選擇三叉神經微血管減壓術（MVD）術前均經系統的藥物治療，均取得明顯效果。結論 責任血管主要位于REZ區，亦可位于遠段；責任血管以動脈為主，亦有少部分靜脈責任血管。對三叉神經全程進行探查，將所有可疑血管進行分離墊隔，是手術成功的關鍵。三叉神經微血管減壓術治療原發性三叉神經痛療效確切。術中保留巖靜脈有利于減少術后并發癥的發生。三叉神經微血管減壓術（MVD）的臨床療效與手術者的個人經驗及手術操作的技巧密切相關。

三叉神經痛；微血管減壓術；臨床療效

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至今我科進行MVD治療的181例PTN患者。本組181例患者中，男77例（42.54%），女104例（57.46%），年齡31～79歲。左側面部疼痛70例（38.67%），右側面部疼痛109例（60.22%），雙側面部疼痛2例（1.10%）。疼痛單純累及三叉神經第I支分布區12例（6.63%），單純累及三叉神經第II支分布區56例（30.94%），單純累及三叉神經第III支分布區46例（25.41%），同時累計三叉神經第I，II支分布區18例（9.94%），同時累及三叉神經第II，III支分布區43例（23.76%），同時累及三叉神經第I，II，III支分布區2例（（1.10%）。本組所有患者在接受三叉神經微血管減壓術前均曾接受系統的藥物（卡馬西平或奧卡西平）治療。75例（41.44%）患者在接受三叉神經微血管減壓術前除了接受了系統的藥物治療外，還曾接受過其他外科治療，包括針灸、中藥、封閉術、射頻消融術等。

1.2 治療方式

手術采用氣管插管全麻，全麻成功后患者取Park-Bench體位（即患者取側臥位，患側向上，頭部稍微下垂，約150，同時向健側旋轉約100，使頸部稍前屈，乳突處于頭部最高點。除體型肥胖或頸部較短的患者，一般不使用頭架，縮短手術時間。取耳后發際內0.5 cm長約3～4 cm的縱行切口。常規消毒、鋪巾，局麻藥逐層浸潤麻醉頭皮，依次切開頭皮、皮下、肌肉，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔1個，銑刀銑下骨瓣，骨窗直徑約2 cm，外側至乙狀竇內側緣，上方至橫竇下緣，暴露橫竇與乙狀竇交界處，放射狀剪開硬膜，放置手術顯微鏡，逐步向橋小腦角池探查，緩慢釋放腦脊液，小腦組織向后下方自然塌陷，張力下降后，銳性打開橋小腦角池的蛛網膜，暴露橋小腦角區，自上而下依次可見巖靜脈、三叉神經、面聽神經復合體、后組顱神經，為了避免長期持續牽拉對面聽神經造成損傷，術中應盡量減少對小腦組織的牽拉，術中盡量注意保護巖靜脈不受損傷，如果巖靜脈阻擋視線影響操作，可根據實際情況進行處理，仔細對三叉神經入腦干區（REZ區）至Meckel腔之間的三叉神經根全程探查，確認三叉神經，確定壓迫三叉神經的責任血管，采取銳性分離的方式從REZ區近端向遠端剪開其周圍的蛛網膜小梁，對責任血管進行銳性充分游離后，選取適當大小的Teflon減壓墊棉墊于責任血管和三叉神經之間；術中未發現明顯責任血管者，予以松解三叉神經周圍的蛛網膜、對于可疑血管選取適當大小的Teflon減壓墊棉墊于血管與三叉神經之間。仔細止血，溫鹽水沖洗，確定無活動性出血后，縫合硬膜，必要時加用人工硬腦膜修補，將骨瓣回置。依次縫合肌肉、皮下、頭皮，無菌輔料包扎手術刀口，結束手術。術畢待患者自主呼吸及意識恢復后，拔除氣管插管返回病房監護室，嚴密監測神智、意識、瞳孔及生命體征變化。

2 結 果

2.1 術中所見

本組181例患者，術中發現責任血管174例（96.13%），未發現明確責任血管7例（3.87%）。174例發現責任血管的患者中，單純動脈壓迫155例（89.08%），單純靜脈壓迫8例（4.60%）動脈合靜脈壓迫11例（6.32%）；責任血管壓迫REZ區150例（86.20%），壓迫三叉神經感覺根遠段（近Meckel腔）16例（9.20%），近段合并遠段共同壓迫8例（4.60%）。

2.2 MVD手術效果

174例發現責任血管病例中，術后7天內，疼痛全部緩解172例（98.86%），明顯緩解1例（0.57%），未見明顯緩解1例（0.57%）。7例術中未發現明確責任血管者，術后7天內，疼痛完全緩解1例（14.29%），部分緩解5例（71.42%），未見明顯緩解1例（14.29%）。術后出現面部麻木者17例（9.39%），其中6例3天后恢復，10例7天恢復，1例7天明顯緩解；頭暈6例（3.31%），其中2例2天后恢復，4例5天恢復；腦脊液漏2例，給予脫水、預防感染處理，逐漸愈合。未出現聽力下降、梗死、偏癱等并發癥。

2.3 隨訪

隨訪時間3-12個月，通過門診及電話進行隨訪。174例術中發現明確責任血管的患者，疼痛均緩解滿意，未見復發病例。7例術中未發現明確責任血管的患者，隨訪過程中，6例（85.71%）疼痛緩解滿意，1例（14.29%）患者因疼痛緩解不滿意而行三叉神經感覺根部分切斷術。

3 討論與結論

PTN是指在三叉神經分布區內的反復發作的疼痛，具有單側性（也有極少數的患者為雙側疼痛）、程度劇烈、針刺樣、撕裂樣、刀割樣、電擊樣及易被輕刺激所誘發的特點。疼痛所累及的部位以三叉神經第II支、第m支的分布區最為多見，疼痛單純累及三叉神經第I支分布區較少見。PTN是少見的，因此，很難獲得高質量的關于PTN發病率的流行病學數據。血管壓迫是如何引起三叉神經痛的，其確切的病理生理學變化仍需進一步研究。目前流行的假說包括三叉神經根入腦干區的中央脫髓鞘和三叉神經根的電生理活動增強（“點火”假說）。由于三叉神經痛在三叉神經第II、第III支分布區的表現，它常與牙痛相混淆，因此在做出三叉神經的診斷前需要與口腔相關疾病相鑒別。在確診之前，病人可能會接受不必要的甚至是破壞性的牙科治療。PTN患者首選藥物治療，大部分患者在服藥的初期可獲得良好的疼痛緩解效果，但是隨著服藥時間的延長及藥物劑量的增加，藥物效果逐漸下降，藥物的毒副作用會逐漸表現出來，患者逐漸尋求外科手術治療，手術方法大致可分為姑息破壞性手術和三叉神經微血管減壓術。MVD是三叉神經痛主要的外科治療方法。但在對責任血管的判定、術中巖靜脈及其屬支的處理及未發現責任血管的處理技巧等方面，不同醫院方法存在差異，臨床療效不盡相同。

責任血管主要位于REZ區，亦可位于遠段；責任血管以動脈為主，亦有少部分靜脈責任血管。對三叉神經全程進行探查，將所有可疑血管進行分離墊隔，是手術成功的關鍵。三叉神經微血管減壓術治療原發性三叉神經痛療效確切。術中保留巖靜脈有利于減少術后并發癥的發生。MVD的臨床療效與手術者的個人經驗及手術操作的技巧密切相關。

[1] 李世亭,鐘 俊,徐順清等.靜脈阻斷實驗在微血管減壓術治療三叉神經痛中的應用[J].上海交通大學學報(醫學版),2008,28:1278-1280.

[2] 術治療三叉神經痛技術要點分析(附1537例臨床報道)[J],立體定向和功能性神經外科雜志;2011年03期.

[3] 李澤建,竇 蕊.淺析原發性三叉神經痛的辨證治療[J],內蒙古中醫藥;2010年24期.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.017.3250.02