妊娠合并卵巢腫瘤的研究進展

侯靜姣，史惠蓉

（鄭州大學第一附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450002）

·綜 述·

妊娠合并卵巢腫瘤的研究進展

侯靜姣，史惠蓉

（鄭州大學第一附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450002）

妊娠合并卵巢腫瘤是臨床上較為常見的一種并發癥，多數腫瘤為功能性腫瘤（如黃體囊腫）且無明顯臨床癥狀，僅少數可導致流產、早產、胎位異常等引起不良的妊娠結局。首選檢查方式為超聲，腹腔鏡手術以其獨特的優點為最佳選擇的手術方式。妊娠合并卵巢惡性腫瘤涉及倫理科問題，需考慮母胎雙重因素，因此其診治需要一個多學科團隊制定個體的治療方案。本文針對POT的臨床診斷及治療新進展進行綜述。

妊娠，卵巢腫瘤，超聲，腹腔鏡

妊娠合并卵巢腫瘤（pregnancy associated with ovarian tumors，POT）臨床上較為多見，發病率約為0.1～2.4%[1]，其組織病理學類型復雜，常見的為成熟性囊性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、黃體囊腫[2-3]。妊娠期卵巢腫瘤發生扭轉、破裂等并發癥幾率較非孕期明顯增加，可導致流產、早產等不良妊娠結局。此外，POT可能對母胎造成不良影響，如晚孕期導致胎位異常，影響正常自然分娩等。因此，對該病及時診斷和適時干預顯得尤為重要。

1 流行病學

POT的發病原因尚不明確，其多數腫瘤為功能性腫瘤（如黃體囊腫）且無明顯臨床癥狀，約70%的腫瘤在中孕期會自行消失[4]。POT的組織病理學類型較多，良性占POT的90%，雖然POT惡變的幾率較低（0.02%～1%），但在妊娠婦女常見的婦科惡性腫瘤中仍居第二位，病理類型以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌多見[3-5]。

2 診 斷

2.1 超聲檢查

因婦科檢查檢出率較低且可能引起逆行性感染，臨床醫生更多依賴于病史特征及影像學檢查。超聲檢查檢查安全、簡便、有效，為POT影像檢查方法中的首選。超聲檢查在確定腫瘤大小、位置、形態及其與周圍臟器關系的同時，也可以判斷腫瘤內容物的性狀（囊性、實性、囊實混合性），以及有無分隔，盆腔內是否有積液，壁內有無乳頭狀回聲等，這些特征是判斷腫瘤良惡性惡變可能性的重要依據。一項關于POT超聲診斷分析的研究總結了POT的超聲特點[6]：超聲多表現為單側腫瘤、形態規則、邊界清晰、內部可見強回聲或中高回聲區、內壁無乳頭狀突起的多為良性腫瘤；超聲表現為單側腫瘤、形態規則、邊界清晰、內壁可見乳頭狀突起可見于少數交界性及低度惡性腫瘤；超聲顯示為多房、囊內壁有乳頭狀突起、血流信號豐富、阻力指數小可能為惡性腫瘤。

2.3 腫瘤標志物

癌抗原125(CA125)是檢測卵巢上皮性腫瘤最常用的腫瘤標志物。但在早孕期約10%以上的患者血清CA125水平可高于65 IU/ml，中晚孕期血清CA125水平可降至正常，分娩后快速上升且大幅波動，直至產后2～10周恢復到正常，因此，妊娠期間尤其是早孕期，以血清CA125濃度的高低來判斷卵巢腫瘤良惡性的特異性較差；甲胎蛋白(AFP)及乳酸脫氫酶(LDH)在妊娠狀態及一些產科并發癥（如流產、子癇、HELLP綜合征等）時均會導致AFP和LDH水平升高，因此限制其臨床應用價值[7]。

2.4 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）與計算機斷層掃描（computed tomography，CT）

MRI檢查能夠顯示腫瘤的形態學特點并可對組織進行三維重建，不同的信號強度可區分不同的組織結構，MRI檢查在判斷體積較大的腫瘤與周圍組織臟器之間的關系以及評估惡性腫瘤晚期盆腹腔淋巴結轉移程度上效果最佳[8]。MRI檢查對母胎是安全的，但妊娠早期進行MRI檢查及釓類造影劑對胚胎的安全性尚存在爭議。因此，當超聲檢查無法為POT的鑒別診斷提供足夠依據時，可考慮使用MRI檢查和釓類造影劑進一步明確診斷，但檢查時間最好在妊娠12周后[9]。

妊娠期進行盆腔CT檢查,高水平的電離輻射可能給胎兒在神經和心血管系統發育方面帶來損害，甚至可誘發腫瘤，因此不推薦CT作為輔助診斷妊娠合并卵巢囊腫良惡性的檢查方式[10]。

3 治 療

3.1 治療原則

POT的治療中，對于無癥狀的良性腫瘤首選保守還是手術的治療方式目前的文獻資料尚無統一的治療原則，但多數研究表明早孕期偶然發現的無明顯癥狀的卵巢腫瘤可選擇保守治療（即動態觀察），在早孕期（特別9～11周）進行手術（包括患側卵巢切除術和卵巢腫瘤剝除術等術式），有引起流產的風險[7]。當動態觀察至妊娠18～20周時需再次進行影像學檢查評估，若此時腫瘤仍持續存在或體積較前增大或出現實性成分，無臨床癥狀情形下可選擇繼續動態觀察，也可進行探查手術明確腫瘤的性質和類型。而晚孕期內的卵巢腫瘤，因子宮體積的增大增加了手術難度，且手術操作對子宮的刺激易誘發早產，因此若無臨床癥狀，應保持原狀，至剖宮產手術時同時處理或產后6周進行腫瘤切除。但當POT患者出現臨床癥狀或影像學檢查高度提示惡性腫瘤特征時，手術是首選治療方案[4]。

多數研究表明當POT有手術適應證時，妊娠16～20周是進行手術的最佳時期，此時孕產婦和胎兒并發癥的發生率和死亡率最低，手術和妊娠結局均良好[11]。

3.2 手術方式

POT的手術方式可選擇開腹手術或腹腔鏡手術，Reedy[10]等人收集1973到1993年間進行腹腔鏡手術2181例和剖腹探查手術1522例病例，比較兩種手術方式并發癥的發生率，研究結果表明兩種手術的并發癥如流產、早產、胎兒生長受限、胎兒出生體重、新生兒存活率以及胎兒畸形率等均無顯著的統計學差異，兩種術式均安全可行。雖然如此，但腹腔鏡手術方式有其獨特的優點[11]，如麻醉藥品使用少，術后腸道功能恢復較快；不需要牽引子宮，對宮腔刺激小；腹部切口小，術后切口疼痛輕；降低盆腔及腸道粘連幾率；雙下肢深靜脈及肺血栓等栓塞事件的發生率低；術后短時間內下床活動等。因此，POT治療中可首選腹腔鏡手術。

3.3 圍手術期注意事項

為減少母胎不良結局，圍手術期應注意以下幾點：1）體位。應盡可能選擇左或右傾斜體位，以減少對腔靜脈的壓迫，增加回心血量；2）麻醉與術中監測。除避免使用致使胎兒畸形的藥品外，麻醉藥品用量應考慮妊娠患者特殊的代謝過程。術中麻醉應注意維持子宮血流，預防胎兒宮內窘迫與早產；3）避免穿刺損傷。在腹腔鏡手術中，穿刺器（trocar）應置于高于宮底至少6 cm或在左上季肋區；4）CO2和氣腹壓。CO2氣腹可能引起母胎血液生化及生理改變，但術后能迅速恢復。氣腹壓力臨床一般采用12mmHg的氣腹壓力[12]；5）術后預防感染與血栓。術后預防性應用抗生素是必要的，此外，術后可以應用低分子肝素預防血栓栓塞事件[7]；6）術后需復查盆腔超聲；7）術后預防性地應用保胎及抑制宮縮的藥物是不必要的，但應注意觀察患者是否有妊娠并發癥的癥狀出現。

3.4 妊娠合并卵巢惡性腫瘤

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發病率較低，臨床處理尚沒有相應的指南。妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療涉及倫理科問題，因此其診治應以患者為治療中心，結合具體病情及患者意愿制定出最佳的治療方案。

低度惡性及交界性腫瘤占妊娠合并卵巢惡性腫瘤的63%，好發生于年輕婦女，根據卵巢癌FIGO指南的診斷標準，約95%診斷為I期，大多數僅手術即可治愈，手術原則同非妊娠患者，但需結合患者的年齡、生育情況、組織類型、腫瘤期別、妊娠期限、胎兒成熟度來綜合評價，一般術后母胎預后良好。手術過程中要注意腫瘤的外觀、性狀、內容物、是否伴有腹水等，術中可進行快速冰凍病理檢查確定病變性質，再決定進一步手術方案[12]。

妊娠合并卵巢惡性腫瘤期別較晚的患者，其治療原則同非孕患者預后較非妊娠者好[13]。關于妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療（手術和化療）對新生兒結局影響的研究較少，有研究指出其治療并不影響新生兒認知的形成、心血管系統及身體一般系統的發育，但化療在早孕期（特別是在2～8周）胎兒先天畸形及流產幾率極高[7,13]。若需進行化療最佳時期為中晚孕期，化療原則應參照卵巢惡性腫瘤相關的化療指南。

4 結 論

隨著診治技術的不斷提高，POT的早期診斷和積極治療正不斷被改進和完善，但仍面臨許多挑戰：眾所周知POT早期診斷非常重要，如何讓更多患者孕前及孕期及早發現卵巢腫瘤并予以治療，減少帶瘤妊娠，以及如何適時采取保守、手術等治療方式保證母胎安全等，這些問題是我們今后不斷探索的目標。

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本文編輯：吳 衛

R737.31

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ISSN.2095-8242.2017.017.3357.02