醫療糾紛中病情觀察護理缺陷的分析與對策

張會美

（云南省保山市昌寧縣中醫醫院，云南 保山 678100）

醫療糾紛中病情觀察護理缺陷的分析與對策

張會美

（云南省保山市昌寧縣中醫醫院，云南 保山 678100）

護士在臨床工作中，未認真落實疾病護理常規，不能及時觀察疾病變化的癥狀體征，導致患者殘疾或死亡引發糾紛。通過分析原因，強化管理、學習培訓、進修輪訓等措施，不斷推進病情觀察，落實疾病護理常規，糾紛案件明顯減少。

護理缺陷；護理常規；骨筋膜室綜合癥；品管圈

目前，醫療安全引起的醫療糾紛事故已經嚴重影響著醫院的正常工作秩序，通常醫院在處理醫療糾紛事故時，往往重視醫生在醫療糾紛中的失誤和不足，忽視護士工作缺陷也是導致醫療糾紛的主要原因。

1 資 料

總結2010年1月～2015年6月期間，嚴重醫療糾紛6例。其中腹腔鏡膽囊切除術鈦夾脫落引起腹部感染死亡1例，骨筋膜室綜合癥引起截肢2例，不典型胰腺炎死亡1例，血栓脫落肺栓塞死亡1例，麻醉意外死亡1例。

2 護理缺陷分析

（1）護士專科知識缺乏。

①臨床護士不掌握疾病可能產生的并發癥，臨床上不能及時發現，及早報告醫生進行糾正。上述案例中護士對脛骨平臺骨折，復雜性脛腓骨骨折容易引發的骨筋膜室綜合癥〔1〕并發癥認識不足，把患肢疼痛、腫脹等癥狀等同于一般骨折并發癥。對骨筋膜室綜合癥早期主要壓迫癥狀不了解，未觀察足背動脈搏動情況，沒有早期發現并發癥導致2例患者截肢，引發醫療糾紛。又如上述胰腺炎引發的糾紛，護士在遵照醫囑，給予止痛處理后，患者腹痛明顯減輕，但惡心、嘔吐仍然頻繁出現。護士在觀察患者時沒有按照護理常規察腹部的壓痛、反跳痛、腹肌緊張等癥狀，同時對心律、血壓的初期變化沒有引起足夠重視，認為患者神志清醒，對話自如，身體無大礙。當患者疾病發生到不可逆轉的變化時，已經來不及。發生糾紛后，醫生對護士工作反響較大。

②護士看不懂心電監護儀上各項生命體征指標的標識及意義，不能早期發現疾病的異常特征，不能及時提醒醫生進一步做必要的輔助檢查，以明確診斷或及時發現病變的惡化，及時處理。

③護士不能正確分析檢驗報告單的異常指標，不能及時發現疾病的變化。

（2）護士觀察病情停留在測量生命體征等表面工作和注重患者的主訴上，不能針對疾病的發生、變化、轉歸落實護理常規。

（3）護理部重視抓基礎護理、護理操作、健康教育。認為病情觀察、藥品不良反應報告、安全注射等護理工作應該由醫生、藥師、感控等部門負責，對護士深入觀察病情，發現疾病惡化的早期癥狀，提醒醫生及時采取措施要求得少，致使護士工作逐漸簡單化。

（4）護士長對科室的業務查房及護理質量考核停留在落實基礎護理、執行醫囑、護理記錄單質量檢查、健康宣教等方面上，對護士落實病情觀察的考核沒有具體措施。

（5）護理交班報告簡化后，護士交班停留在生命體征、患者主訴、處理情況等方面。護士評估患者不落實，大多依據醫生的病理資料，護理問題找不準，護理措施缺乏針對性，與辯證施護[2]、對癥施護的要求差距較大。

（6）《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》[3]出臺后，護士重視執行醫囑的嚴肅性，按照護理常規護理病人的措施逐漸弱化，對疾病的常規護理缺乏系統性，如膽囊術后留有“T”管的患者，醫囑不開“觀察T管引流量”，護士就不觀察不記錄。當糾紛發生時，少部分護理管理人員還強調，“錯在醫生沒有開醫囑”，護士沒有錯。

（7）護理文書簡化后，護士有時雖然觀察到患者的病情變化，但護理記錄表格太小，沒有認真記錄患者的主訴，癥狀體征，處理糾紛時找不到病情觀察的依據。

3 護理缺陷產生的原因

（1）客觀上，目前臨床上現在使用的護士基礎學歷普遍偏低，大多為中專或職中水平，專業知識不扎實，臨床經驗缺乏，不能系統的將疾病護理常規靈活運用到實際工作中。加之大部分臨床護士都是九零后和零零后的獨子，主動學習和進取精神缺乏。

（2）主觀上，少部分護理管理者不落實管理責任，強調《醫療糾紛事故處理條例》要求護士嚴格執行醫囑，扭曲了醫療事故處理條例中規定的嚴格執行醫囑是指診療計劃、藥品用量等內容。

（3）醫院領導在處理糾紛事故時，重視醫生失誤的分析和整改，將糾紛原因產生大部分歸結為醫生的失誤，忽視了護理觀察病情不及時也是導致糾紛發生的重要原因。護理管理部門又不主動總結經驗教訓。

（4）目前，醫院80%的護士都是合同護士，雖然醫療改革已經進入關鍵時期，但醫院的人事制度仍然有在編和編外區分，合同護士成為護理隊伍的主力軍，護士不穩定不安心，工作主動性、積極性不高。

4 對 策

（1）開展護理管理知識培訓。對護理部主任、護士長開展護理管理知識培訓，由分管護理的副院長組織，班子成員輪流對全院二級班子及護理人員開展目標管理、6 s管理辦法、PDCA管理、護理品管圈等管理工具及知識培訓，為護士長及護士提供管理知識學習的機會，提高護理管理水平。

（2）培訓護士專科知識。以科室為單位組織疾病護理常規培訓，由護士長組織，每周一個疾病，護士輪著講，講課后護士長抽查護士掌握情況，強化護士掌握疾病的專科護理知識及護理常規。請內科醫生、心電圖室的醫生為護士培訓心電圖知識。請醫務科為護士培訓檢驗知識。強化護士專業能力和水平的提升。

（3）全員進修學習，提升護理管理水平和護理質量。護士長輪流到市內三甲以上醫院進修學習臨床護理管理，每人在2個月以上。護士分批分期到省級以上對口專科進修學習，每人在3個月以上。將上級醫院的護理管理經驗和臨床護理經驗有效的嫁接到醫院工作中，推動醫院的護理管理和護理質量持續改進。

（4）借助品管圈管理工具提升護理水平[4]。在全院各科開展“病情觀察”的品管圈管理及競賽活動，調動護士工作積極性。護理部確定主題，制定工作方案，各科室結合臨床實際，采用QC777法，確定圈員，研究圈徽，制定出科室的病情觀察計劃，設定工作目標，查詢數據，開展原因分析，研究制定對策并實施，反復檢查對策實施情況和存在的問題，查找護理過程中還存在的不足，形成病情觀察成果，向全院職工匯報。用品管圈管理工具促進護士落實“病情觀察”制度。

（5）嚴格護士交班質量管理。要求護士交班既要交接患者的主訴、癥狀、體征，還要交接患者有可能發生并發癥的陰性癥狀體征。如對膽囊切除術的患者，不僅要交接患者的生命體征、切口敷料狀況、腸氣通暢情況等，還要交接患者腹部體征、有無黃疸及中毒癥狀，主要觀察患者有無膽道阻塞等嚴重并發癥，引導護士在臨床工作中如何觀察病情，如何落實疾病的護理常規。

（6）強化督促檢查。護理部將落實疾病護理常規作為護理質量管理的常規工作，每天護士長檢查，每月護理部考核，考核結果與績效工資掛鉤。

（7）醫療質量管理委員會召開醫療糾紛分析會議時，不管糾紛事故與護理有關與否，都邀請護理部主任、護士長參與，提高護理部主任、護士長的質量管理意識。

5 結 果

護士在護理工作中，把觀察病情這項工作落實到優質護理服務過程中，不斷完善。以后發生的醫療糾紛中，因為護理因素導致的糾紛案件明顯減少，醫生對護士工作的滿意度逐漸增強，醫院未再發生傷殘、死亡等嚴重醫療糾紛案件。

[1] 王雪文.外科護理學[M].北京:中國中醫藥出版社2012:496.

[2] 申惠鵬.中醫護理-2版[M].北京:高等教育出版社,2001:5.

[3] 陳 鵬.病歷書寫規范[M].杭州:浙江大學出版社,2003:57.

[4] 邵翠穎,等,品管圈在護理質量管理中的實踐和成效分析[J].護理與康復:2012,11(4):381-382.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.14.2749.02