腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的原因及應對措施分析

陳金融，張 龍，劉振生

（防城港市防城區人民醫院，廣西 防城港 538021）

·臨床交流·

腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的原因及應對措施分析

陳金融，張 龍，劉振生

（防城港市防城區人民醫院，廣西 防城港 538021）

目的探析腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的原因并制定應對措施。方法選取本院2011年06月～2016年06月收治的行腹腔鏡闌尾切除術443例中的29例中轉開腹患者為本次研究對象，總結并分析其中轉開腹原因及應對措施。結果本次研究中，中轉開腹率為6.55%，中轉開腹的原因主要包括闌尾根部壞疽、闌尾腫瘤、闌尾周圍嚴重黏連、腹腔廣泛黏連、盲腸后位及術中出血等。結論123導致中轉開腹的主要原因在于闌尾周圍嚴重黏連及闌尾根部壞疽，在術中遇到特殊情況時應及時為患者進行中轉開腹治療。

闌尾炎；腹腔鏡闌尾切除術；中轉開腹

隨著近代臨床醫學的不斷發展，腹腔鏡闌尾切除術以其創口小、易恢復等優點而逐漸被患者和醫護人員所接受，但該手術在治療時同樣存在著缺陷，那便是中轉開腹率[1]。有相關研究稱[2]，腹腔鏡闌尾切除術的中轉開腹率在1%-6%之間，我院收治的443例行腹腔鏡闌尾切除術中，共出現29例中轉開腹患者，中轉開腹率為6.55%。文章針對此情況，分析其開腹原因并總結應對措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年06月～2016年06月收治的行腹腔鏡闌尾切除術443例中的29例中轉開腹患者為本次研究對象，其中男15例，女14例，年齡21～77歲，平均（45.1±8.3）歲。所有患者中有腹部手術史者13例，分別為剖宮產6例，輸卵管結扎3例，膽囊切除2例，消化道潰瘍穿孔2例。術后病理診斷結果：慢性闌尾炎5例，壞疽性11例，化膿性9例，單純性4例。

1.2 方法

所有患者皆行全身麻醉并氣管插管，取平臥位，在其臍緣上方10 mm處切口，構建二氧化碳人工氣腹并將壓力控制在12 mmHg左右，以常規三孔法行腹腔鏡闌尾切除術，如下。以臍緣處為觀察孔，將穿刺器及腹腔鏡插入，輔助操作孔為左下腹的反麥氏點，穿刺器放入5.0 mm，操作孔則為麥氏點處的位置，穿刺器放入10 mm。將患者的腹盆腔膿液全部吸除干凈，將患者體位調整為頭低腳高的狀態，并向左傾斜30度，以分離鉗及吸引器等將闌尾及其周圍組織分離，闌尾系膜則用電刀沿闌尾體腔將其分離至根部，闌尾根部則用1～0絲線結扎，闌尾則由主操作孔中取出。根據術中腹腔膿液的具體情況，較多膿液的以生理鹽水對腹盆腔進行沖洗，待其液體清亮即可。依據患者手術情況為其留置盆腔或右下腹引流。

2 結 果

2.1 中轉開腹原因

在本次研究中，患者行中轉開腹治療的具體原因如下：根部壞疽者20例（68.97%）；出現嚴重水腫且與周圍組織有緊密黏連者11例（37.93%）；闌尾位置過深者9例（31.03%）；手術過程中升結腸受損者3例（10.34%），小腸受損者2例（6.70%）；出現回盲部腫瘤者3例（10.34%）；手術過程中大出血者3例（10.34%），分別為闌尾周圍組織滲血2例（6.70%）及闌尾動脈出血1例（3.45%）。其中存在2種或是2種以上而中轉開腹者17例（58.62%）。

2.2 治療方法

對于中轉開腹者則應經右腹直肌行縱向下刀或麥氏切口。在中轉開腹后，對闌尾根部壞疽的患者均采取間斷縫合盲腸壁的方式進行處理，加固其盲腸壁的漿肌層，將引流管置放于其右髂窩。對于闌尾動脈出血的患者，則可將其闌尾動脈進行結扎處理，在將其滲血組織縫扎處理后方可繼續進行闌尾切除術。對于嚴重黏連者則應仔細觀察其局部解剖關系，慎重操作。對于損傷到小腸及升結腸者，則應當給予其腸修補術聯合腹腔引流術進行闌尾切除，對于回盲部腫瘤者，則應采用回結腸吻合術與右半結腸切除術進行治療。在術后出現切口感染者1例，出現早期炎性腸梗阻者1例，且經對癥治療后均已痊愈。本次研究中，所有患者在術后均順利恢復，住院時間在1周～4周不等。

3 討 論

3.1 行中轉開腹原因歸納

在腹腔鏡闌尾切除術中，行開腹中轉治療的主要原因便是闌尾根部壞疽及闌尾部位嚴重水腫并與周圍組織緊密粘連兩項，其中尤以闌尾根部壞疽所占的比例最大，在本次研究中高達（20/29）68.97%。當闌尾根部出現壞疽時，其組織結構一般較為脆弱，因此不可在其根部以絲線結扎或是使用鈦夾，以免因此而將其闌尾周圍組織切割破壞～。而闌尾部位嚴重水腫并與周圍組織緊密粘連的患者亦相對較多，在本次研究中高達（11/29）37.93%。由于局部炎癥而引發的水腫及組織粘連等，若采用鏡下強行分離的方式則極易造成撕裂并導致患者腸破裂、穿孔，并導致其術后腹腔膿腫、腸瘺，針對此種情況則應及早進行中轉開腹處理[4]。而由于腹腔鏡能夠為手術醫師所提供的只是二維平面，因此在進行空間立體結果顯示時往往會存在一定的視覺誤差，而當患者存在闌尾位置過深或者顯露欠佳的情況時則會導致手術極易損傷周圍腸管及其他組織[5]。而在腹腔鏡闌尾切除術中一旦出現術中出血情況則僅能依靠激光、明膠壓迫、電灼等進行結扎和縫扎，難度系數較高，而這遠不如開腹手術直接、準確、可靠。因此，LA術中發生大出血時一般處理較困難，常需中轉開腹。腸道損傷及腸道腫瘤系闌尾與周圍腸管炎癥粘連致密，或術者配合、操作失誤，致腸液滲漏，此時需立即開腹修補。術中置入腹腔鏡后發現患者合并腸道腫瘤，因無充分的術前準備，不宜在腔鏡下行腸道腫瘤手術。

3.2 應對措施

腹腔鏡闌尾切除術作為闌尾切除的方法之一，目的在于僅進行闌尾部位的切除而不影響到患者的其他部位，而若是在進行手術的過程中因手術困難或者是其他意外情況而影響到了其他部位的處理則應當盡早的進行中轉開腹治療[6-7]。術前、術中充分注意以下問題，在保證手術安全、減少并發癥發生的同時，降低中轉開腹率是可行的：（1）術前仔細問診、全面檢查，不盲目放寬適應證：我們在開展初期，為推動新技術的開展，適應證放得較寬，由于經驗不足，操作技巧欠缺，術前檢查不全面，造成前期中轉開腹率較高；我們認為，急性闌尾炎病程超過72 h，腹膜刺激征明顯，考慮可能闌尾穿孔者，不宜行腹腔鏡闌尾切除術；（2）強調手術配合，避免操作失誤：要求術者及助手協調一致，動作嫻熟，操作合理，對各種器械熟練應用；術者需經過嚴格、系統的培訓，充分了解腹腔鏡闌尾切除術的技術特點，有充分的技術對策，特別強調各種器械必須在直視下操作，尤其是電凝鉤的活動范圍絕不允許超出視野之外；（3）良好的心理素質和高度負責的醫德：術者應將LA視為風險手術，不能因為施行過而掉以輕心，應不斷積累經驗，認真應對每一例手術，術中遇有困難、粘連重、意外時應冷靜、細心、耐心地處理，不要急躁，部分病例通過耐心地處理是可以完成的。

[1] 向俊西,劉學民,劉 鵬,等.腹腔鏡脾切除術門靜脈系統血栓形成和中轉開腹的危險因素分析[J].腹部外科,2015,28(6):389-393.

[2] 程 凱,周少波,賁大剛,等.急診腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的危險因素分析及防范[J].蚌埠醫學院學報,2011,36(12):1333-1335.

[3] 徐惠明,朱建偉,馬利林,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因及預防措施(附99例分析)[J].現代醫學,2011,39(06):710-712.

[4] 黃 勇,朱宣進,劉建偉.腹腔鏡結直腸癌切除術手術相關中轉開腹的危險因素分析[J].嶺南現代臨床外科,2015,15(1):34-37.

[5] 曾利群.27例腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的原因分析及護理體會[J].求醫問藥:學術版,2011,09(12):587-588.

[6] 張偉耀,周 霞.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的并發癥大樣本對比分析[J].中國全科醫學,2014,17(03):322-324.

[7] 楊大亮.腹腔鏡和開腹闌尾切除術治療急性闌尾炎療效的比較分析[J].右江醫學,2012,40(6):818-820.

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ISSN.2095-8242.2017.067.13095.02

陳金融（1981-），男，壯族，廣西防城港人，本科，主治醫師，研究發展方向：普外科，微創醫學

本文編輯：趙小龍