疾病的“坐標”

周小鴿

疾病的“坐標”

周小鴿

1 疾病的“坐標”

在淋巴組織疾病的診斷中，作者有一點點體會。當遇到一個病例時，應該弄清以下幾點。（1）患者年齡：是兒童、年輕人、中年人或老人？（2）疾病范圍：是局灶性（或局限性）還是系統性（全身性）疾病？（3）發病急緩：是急性病（起病急）還是緩慢病？（4）進展速度：疾病進展是迅速還是緩慢？（5）病變部位：病變在結內還是結外？結外的準確部位？（6）病變大小：發病時（或發現時）的大小？活檢時的大小？

上述問題弄清楚了，該疾病大概的“坐標”就明確了。若最后病理診斷的疾病在該“坐標”區域或附近，診斷結果就基本相符；若最后病理診斷的疾病離這個“坐標”較遠，那么診斷結果誤診的可能性大。

值得注意的是：上述“6條參數”均為患者的臨床信息，所以病理醫師要予以重視，特別是重視這“6條參數”。

2 “6條參數”的含義

第一條參數：要弄清患者年齡，確保年齡信息的真實性。其意義在于不同年齡的人群罹患淋巴組織疾病的種類不同。如兒童青少年常見淋巴瘤包括：淋巴母細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV＋淋巴組織增殖性疾病。老人常見淋巴瘤：彌漫大 B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、邊緣帶B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤、非特殊類型外周 T細胞淋巴瘤等。Kikuchi病常見于年輕人（中位年齡25歲）；淋巴瘤樣肉芽腫常見于中老年人（中位年齡50歲）。

第二條參數：要弄清疾病（或病變）范圍。明確病變是單發或局部病變，還是全身多發病變。了解疾病范圍的意義在于不同疾病累及的范圍不完全相同。有的疾病起病（或就診）時就是全身性疾病，如白血病、多數低級別濾泡性淋巴瘤、血管免疫母細胞 T細胞淋巴瘤等；而有的疾病長期處于局部區域或單系統受累及，如眼瞼／眼眶黏膜相關淋巴組織邊緣區淋巴瘤、蕈樣霉菌病等；霍奇金淋巴瘤開始往往只是局部病變，淋巴結腫大融合，然后緩慢向下一站淋巴結擴散；彌漫大B細胞淋巴瘤開始也常常是局部病變，但迅速且跳躍式向全身擴散。這種信息可以通過病史、影像學（如B超、CT、核磁、PET-CT）、外周血和骨髓檢查獲得。有時檢驗結果也能提示為系統性疾病，如淋巴結內看見很多漿細胞，不知是否是局部反應還是全身病變的一部分，此時如果化驗顯示血清免疫球蛋白增高，就提示為后者。發燒常常理解為全身性癥狀。由于病理申請單提供的信息常常有限，若遇到較疑難的病例病理醫師最好親自詢問，甚至進行體檢。

第三條參數：要弄清患者起病急緩。起病急是指患者生病前健康如正常人，無明顯不適，突然發病，1～2天內出現明顯癥狀，如發燒、淋巴結或扁桃體腫大。起病緩慢的含義是癥狀比較隱匿，不適緩慢出現，逐漸變得明顯或加重。了解起病急緩的意義在于不同疾病的起病急緩不同。感染性疾病一般起病急，如感冒、傳染性單核細胞增多癥、Kikuchi病、藥物過敏性淋巴結炎。ALK＋間變性大細胞淋巴瘤起病也比較急，而多數淋巴瘤起病緩慢，特別是惰性淋巴瘤。因此，起病急的病變不要輕易診斷為淋巴瘤。

第四條參數：要弄清疾病進展速度。疾病的進展速度多數情況是指病變或腫塊生長速度。判斷腫塊生長速度方法：發現腫塊時的大小與活檢時腫塊大小相比較，了解這段時間內包塊的生長速度。大致估算方法：半年至一年腫瘤直徑增長1 cm，提示腫塊生長較緩慢；半年至一年直徑增長 2～3 cm，提示腫塊生長較快；半年腫瘤直徑增長3～5 cm，提示腫塊生長快。了解疾病進展速度的意義在于不同疾病的進展速度不同，疾病進展緩慢提示惰性病變（惰性淋巴瘤、Castleman病、結節病、Kimura病等），疾病進展快提示侵襲性病變，如彌漫大B細胞淋巴瘤等，但如果疾病進展超快（如1～2天內出現1個大腫塊）提示良性病變的可能性大。

第五條參數：要弄清病變的準確部位。人體除毛發和指甲外均會發生淋巴組織疾病，但不同部位好發不同的淋巴組織疾病，如腦、乳腺、睪丸好發彌漫大 B細胞淋巴瘤；眼眶和眼瞼好發黏膜相關淋巴組織邊緣帶B細胞淋巴瘤；皮膚好發蕈樣霉菌病等。并且不同的淋巴瘤也有不同的好發部位，如霍奇金淋巴瘤、血管免疫母細胞 T細胞淋巴瘤、Kikuchi病、Kimura病等好發于淋巴結而很少在淋巴結外發生；相反，NK／T細胞淋巴瘤、黏膜相關淋巴組織邊緣帶 B細胞淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫等好發于淋巴結外而很少在淋巴結發生。

第六條參數：要弄清病變大小。不同疾病表現的病變大小也不完全相同，如胃黏膜相關淋巴組織邊緣帶B細胞淋巴瘤出現的潰瘍一般在1 cm以內，幾乎不會超過2 cm，超過2 cm的胃潰瘍性淋巴瘤一般不是黏膜相關淋巴組織邊緣帶 B細胞淋巴瘤，而是侵襲性淋巴瘤（如彌漫大 B細胞淋巴瘤等）。Kikuchi病腫大的淋巴結一般不超過2 cm；慢性淋巴細胞性白血病累及淋巴結、低級別濾泡性淋巴瘤累及的淋巴結多數小于2～3 cm。

3 部分淋巴組織疾病所在“坐標”

3.1 兒童青少年常見淋巴瘤包括淋巴母細胞淋巴瘤、霍

奇金淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV＋淋

巴組織增殖性疾病。

3.2 兒童青少年／系統性（發燒）／急性／淋巴結（扁桃體）腫大包括傳染性單核細胞增多癥、Kikuchi病、疫苗相關淋巴結炎、藥物性淋巴結炎等。

3.3 兒童青少年／系統性／進行性／淋巴結（或腫塊）增大包括 ALK＋間變性大細胞淋巴瘤（發燒）、淋巴母細胞淋巴瘤（淋巴結：多為 T淋巴母細胞淋巴瘤、結外：多為 B淋巴母細胞淋巴瘤）、EBV＋淋巴組織增殖性疾病（脾大）、Langerhans細胞組織細胞增生癥（多發）等。

3.4 兒童青少年／局灶性／進行性／淋巴結腫大包括霍奇金淋巴瘤、Castleman病、Rosai-Dorfman病、Langerhans細胞組織細胞增生癥（單發）等。

3.5 兒童青少年／回盲部（腹腔）／快速增大腫塊包括Burkitt淋巴瘤、彌漫大 B細胞淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤等。

3.6 兒童青少年／縱隔快速增大腫塊包括 T淋巴母細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。

3.7 老人常見淋巴瘤包括彌漫大 B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、B小細胞淋巴瘤／慢性淋巴細胞性白血病、邊緣帶 B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞 T細胞淋巴瘤、非特殊類型外周 T細胞淋巴瘤等。

3.8 中年人常見淋巴瘤 包括彌漫大 B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣帶 B細胞淋巴瘤、NK／T細胞淋巴瘤、腸病 T細胞淋巴瘤、肝脾 T細胞淋巴瘤等。

3.9 中老年／系統性／較快速／淋巴結腫大包括血管免疫母細胞 T細胞淋巴瘤、彌漫大 B細胞淋巴瘤（部分病例）、間變性大細胞淋巴瘤等。

3.10 中老年／系統性／緩慢／淋巴結腫大包括濾泡性淋巴瘤低級別、B小細胞淋巴瘤／慢性淋巴細胞性白血病等。

3.11 中老年／局灶性／較快速／淋巴結腫大包括彌漫大 B細胞淋巴瘤（部分）、濾泡性淋巴瘤高級別、霍奇金淋巴瘤（部分）等。

3.12 中老年／局灶性／緩慢／淋巴結腫大包括結內邊緣帶B細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤（部分）等。

4 舉例

例1，女性，67歲。入院前噯氣2個月余，15天前消化道出血，無 B癥狀。體檢捫及淺表淋巴結腫大，胸腹部 CT檢查未見異常。胃鏡示：環胃竇生長的潰瘍性病變，邊界清楚，質脆，易出血。

坐標分析：（1）老年；（2）稍緩慢起病（噯氣 2個月余）；（3）局部病變（胃潰瘍性病變）；（4）疾病進展較快（從出現癥狀到出血小于2個月）；（5）病變部位（在胃竇）；（6）大小（環胃竇）。

總結分析：該病例的坐標為老年疾病／稍慢起病／但進展較快／局部疾病。因此，如果該疾病是淋巴瘤，診斷為兒童常見的淋巴瘤、惰性淋巴瘤（胃的病變應想到黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤Ⅰ～Ⅱ級）、系統性淋巴瘤（B小細胞淋巴瘤／慢性淋巴細胞性白血病、急性淋巴瘤／淋巴母細胞淋巴瘤、NK細胞白血病等），誤診的可能性大。

最終病理診斷：胃非霍奇金彌漫大 B細胞淋巴瘤，生發中心細胞起源；診斷結果與“坐標”吻合。

例2，男性，5歲。入院 5天前突發腹痛，就診考慮腸套疊，保守治療數日無好轉，無B癥狀，頭部胸部 CT未見腫物，腹腔 B超腸系膜多發稍大淋巴結，余未見異常。遂手術切除回盲部腫物大小3 cm×2 cm×1 cm，闌尾系膜可見0.5 cm結節。

坐標分析：（1）兒童；（2）起病急；（3）回盲部（腸套疊）；（4）局部病變。

總結分析：該病例的坐標為兒童／起病急／局部病變。兒童幾乎無惰性淋巴瘤，如果診斷結果為惰性淋巴瘤，誤診的可能性大。在常見的幾個兒童淋巴瘤里，淋巴母細胞淋巴瘤往往是系統性的（少數開始也可在局部），不作首先考慮；霍奇金淋巴瘤較少發生在結外，發生在回盲部罕見，因此不多作考慮。腸套疊后發現在回盲部部位有腫物，是中國很多Burkitt淋巴瘤的特征。因此，是首先懷疑 Burkitt淋巴瘤的重要線索。當然，最終結果也可能是彌漫大B細胞淋巴瘤或介于 Burkitt淋巴瘤與彌漫大 B細胞淋巴瘤之間的灰區淋巴瘤。

最終病理診斷：（回盲部）非霍奇金 B細胞淋巴瘤，高級別，傾向 Burkitt淋巴瘤；診斷結果與“坐標”吻合。

例3，女性，23歲。入院前 1個月前無意中發現右頸部腫大，疼痛，發熱，最高體溫 39.3℃，血常規白細胞2.06× 109個／L，淋巴細胞百分比升高，彩超示雙側頸部多發腫大淋巴結，大者1.6 cm×0.6 cm。彩超未見雙側腋下、腹股溝及腹部腫大淋巴結，行右頸部淋巴結活檢。

坐標分析：（1）年輕女性；（2）起病急，發燒；（3）雙頸部淋巴結腫大，＜2 cm，疼痛；（4）相對局部病變。

總結分析：該病例的坐標為年輕女性／起病急／病程短／相對局部病變（有全身癥狀）／結內病變／病變較小。起病急、發燒、淋巴結疼痛的特征提示不傾向于淋巴瘤，而傾向于感染性疾病。

最終病理診斷：（右頸部）淋巴結 Kikuchi病，診斷結果與“坐標”吻合。

例4，女性，24歲。入院2個月前無意中發現左側頸部一腫物，直徑約2 cm，無壓痛，全身皮膚瘙癢、皮屑。1個月后出現輕微呼吸困難就診。影像學檢查顯示：頸部多發腫大淋巴結，左側鎖骨上窩腫大淋巴結，雙側腋窩多發小淋巴結，前上縱膈淋巴結腫大融合；自述無 B癥狀，取左側頸部淋巴結活檢。

坐標分析：（1）年輕女性；（2）起病較慢；（3）頸部多發淋巴結腫大，無疼痛；縱隔淋巴結腫大融合；（4）相對局部病變。

總結分析：該病例的坐標為年輕女性／起病較慢／病程中等／相對局部病變（頸至縱隔）／結內病變／病變多發融合。年輕女性起病較慢多發淋巴結腫大并融合且累及縱隔，最有可能是霍奇金淋巴瘤，其次是 T淋巴母細胞淋巴瘤，但后者進展較快且淋巴結不融合。

最終病理診斷：經典霍奇金淋巴瘤，結節硬化型，診斷結果與“坐標”吻合。

R 733

A

1001－7399（2017）01－0001－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.001

接受日期：2016－12－12

首都醫科大學附屬北京友誼醫院病理科，北京 100050

周小鴿，男，主任醫師。Tel：（010）63138557，E-mail：zhouxiaoge59＠hotmail.com