超聲內鏡對胰腺囊性腫瘤的診斷和鑒別

蔡云龍，戎 龍

（北京大學第一醫院內鏡中心，北京 100034）

超聲內鏡對胰腺囊性腫瘤的診斷和鑒別

蔡云龍，戎 龍

（北京大學第一醫院內鏡中心，北京 100034）

胰腺囊性腫瘤（PCN）包括漿液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）等亞型，不同亞型之間的臨床特點、惡性潛能各不相同，如何鑒別是目前的研究熱點。超聲內鏡（EUS）由于其對胰腺組織具有較高分辨率，目前越來越多應用于胰腺囊性腫瘤（PCN）的診斷。通過EUS可以獲得囊腫的形態、分隔、囊內結節這些信息，可以判斷囊腫和主胰管之間的關系，還可以判斷胰腺周圍組織的情況。本文主要分析漿液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）這些亞型在EUS下的形態特點。

胰腺囊性腫瘤；超聲內鏡；影像學

PCNs在胰腺疾病中占，近年來由于體檢廣泛開展、CT等影像學設備進步，其檢出率在不斷升高。PCNs常見亞型包括漿液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）等。其中SCN和分支型IPMN的惡性潛能較低，部分無癥狀患者可隨訪觀察；MCN和主胰管型IPMN的惡變率較高，一經發現建議手術治療。但目前缺乏有效手段能準確鑒別潛在惡性的PCNs，既避免過度治療，又避免漏診。

目前文獻報道EUS對PCNs的診斷準確率可達到90%[1]。超聲內鏡通過內鏡超聲探頭近距離掃描胰腺組織，避免腹壁、胃腸道氣體對影像的干擾，并且超聲影像分辨率高，是診斷PCN的理想方法。對比增強超聲、彈力成像等技術在EUS的應用也能為診斷提供更多信息。本文將對EUS在PCNs診斷中的應用進行系統綜述。

1 漿液性囊腺瘤（SCN）

1.1 特點

SCN的囊壁由富含糖原的立方上皮細胞構成，能產生漿液性液體。可分為4種類型：微囊型、巨囊型、混合型和實性。微囊型一般呈蜂巢樣結構；巨囊型則含有數個大的囊腫，混合型為大、小囊腫混合，實性則含有肉眼難以分辨的微囊腫。只有10%的SCN是單房沒有小的微囊腫[2]。

1.2 影像表現

蜂巢樣的結構是SCN典型特點。普通腹部超聲分辨率低，難以分辨細小的囊腫，常誤診為實性腫瘤。SCN在EUS的典型影像是多發微囊腫伴有囊壁的中心纖維樣鈣化[3]。巨囊型缺乏微囊結構，需與實性SCN、MCN或分支型IPMN鑒別。實性SCN需與神經內分泌腫瘤鑒別。

1.3 治療

惡性胰腺SCN非常罕見，其惡變率僅為1%～2%[4]。因此，影像確診的SCN如果無癥狀可長期隨訪。對于囊腫較大產生壓迫癥狀者，可采取外科治療。

2 粘液性囊腺瘤（MCN）

2.1 特點

MCN主要發生在女性，比例大于95%，年齡40～50歲，多發生在胰體尾。病理上發現MCN含有雌激素和孕激素受體陽性的卵巢樣基質（OTS）。目前認為，雌激素和孕激素的促增殖作用在MCN的生長中起重要作用，這可能是MCN主要發生于女性的原因之一。MCN主要表現為單房或多房的囊性病變，內含粘液性液體。其上皮為單層立方或長方形，細胞核形態和大小較一致。MCN有較高惡變率。

2.2 影像特點

MCN通常表現為較大囊腫，形態圓形，內有不規則分隔，囊壁較厚；內容物由于有出血和粘液，密度高較粘稠。MCN的典型特點是可見卵巢樣基質，在上皮細胞下可見均勻梭形細胞形成緊密的層次。另一特點是囊內可見小囊。一般認為MCN與主胰管不相同。但近期一項日本多中心研究發現18.1%的MCN與胰腺導管系統有管腔結構連接[5]。MCN壁厚，有時可被CT認為是附壁結節，因此需要EUS的診斷加以鑒別。MCN囊腔之間獨立互不相同，在EUS可見看到每個囊腔回聲略有不同。厚囊壁外周的鈣化可以在10%～25%的患者中發現。

2.3 治療方法

研究發現，侵襲性和非侵襲性癌在MCN的發生率分別為3.8%和13.4%[5]。根據國際胰腺病學會指南，一旦確診MCN，身體條件允許下建議進行手術治療[6]。

3 胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）

IPMN是一類高度異質性胰腺囊性腫瘤，它是以導管內乳頭狀贅生物生長和粘液分泌為特征的胰腺導管上皮瘤，普遍認為IPMN是一種癌前病變，且常常多發。好發于老年人群，多見于60～70歲，男女之比為2.2:1。根據胰管受累情況，IPMN可分為主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）和混合型（MT-IPMN）。組織學上IPMN有4種亞型，胃型（7 0%）、腸型（2 0%）、胰膽型（＜10%）和嗜酸細胞型（＜5%），具有不同的惡性程度和侵襲性[7]。WHO根據惡性程度將IPMN分為輕度、中度、重度異型增生（原位癌）和浸潤性癌[8]。

3.1 EUS在附壁結節的大小判斷上較CT、MRI更有優勢

然而目前附壁結節預測腫瘤惡性的臨界值沒有定論，普遍認為從5～10 mm。

2012年國際共識建議存在相對危險因素（胰腺炎癥狀，影像上觀察囊腫大于3 cm、囊壁增強、主胰管5～9 mm，不增強的附壁結節、主胰管管徑中斷伴遠端胰腺萎縮和淋巴結腫大）需進行EUS及FNA判斷腫瘤性質[6]。大于3 cm的BD-IPMN以往是手術指征，現在被納入到相對危險因素中，需進行更準確的評估。EUS在BD-IPMN的精準治療中起到了決定性的作用。需要注意的是，粘液塊可能表現為環形高回聲中央低回聲，與附壁結節很難鑒別。此類回聲特點需要仔細鑒別以避免誤診為惡性。對比增強EUS可以通過血流信號的缺失排除附壁結節，避免混雜圖像的影響。

3.2 MD-IPMN

主胰管型IPMN定義為主胰管節段或彌漫性增寬大于5 mm且分支胰管無明顯增寬。主胰管增寬大于10 mm考慮為高危因素（梗阻性黃疸、增強的實性成分和主胰管擴張大于10 mm），建議進行手術治療[6]。胰管擴張需仔細觀察下游胰管的情況，排除慢性胰腺炎、胰腺導管癌引起上游胰管擴張的情況。EUS可以對主胰管內的乳頭狀結構進行更準確評估，并且能夠觀察胰管上皮病變的長度，為手術進行胰腺部分或全胰腺切除提供更多信息。導管內超聲（IDUS）和經口胰管鏡（POPS）同樣能準確評估胰管上皮病變的范圍。

3.3 IPMN的隨訪流程

研究顯示，I P M N伴隨胰腺導管腺癌的比例為2.0%～9.3%，因此可以認為IPMN是發生胰腺導管腺癌的高危因素之一。這些研究說明在EUS隨訪IPMN的過程，不僅需要觀察病變還需要觀察整個胰腺的狀況，避免漏診導管腺癌，這也是能夠提高導管腺癌早期發現率的方法之一。

4 總結

EUS在胰腺囊性腫瘤的診斷和鑒別中較傳統影像方法有明顯優勢，并且隨著EUS-FNA的廣泛應用，不僅能夠從影像學特征上判斷腫瘤性質和范圍，還可以進一步獲取腫瘤的細胞學和組織學信息，為治療策略的選擇提供更多依據。

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.30.5865.02