不寧腿綜合征合并腦梗塞二例報導分析

蘇 義，龔燕麗

（臨泉縣人民醫院，安徽 阜陽 236400）

不寧腿綜合征合并腦梗塞二例報導分析

蘇 義，龔燕麗

（臨泉縣人民醫院，安徽 阜陽 236400）

RLS主要表現為靜息狀態雙下肢肌肉深部難以名狀的異常不適感。主訴不適難忍，有活動雙下肢的強烈愿望，常需下床走動，鎮靜止痛等才忍受或緩解。多在安靜休息時發生。文獻報道，RLS發生者多伴有缺鐵性貧血、糖尿病、孕婦、低葉酸及透析治療、甲狀腺機能減退、低鎂。尚有繼發于抗精神藥，周圍神經病變，腫瘤，結締組織病，下肢血管病。亦有報道RLS是腦梗塞前驅癥狀之一。現將本院臨床病例報導如下并簡述RLS最新研究進展。

不寧腿綜合征RLS；酪氨酸羥化酶TH；羅匹尼羅ropinirole

1 臨床資料

李月英，W，69歲，住院號1717634，因頭痛頭懵2天入院，有高血壓1級多年。查體：血壓160/90 mmHg，余未見陽性體征。高血壓。血生化肝腎功能、凝血功能、血常規未發現異常。顱腦MRA未見異常，MRI提示雙側半卵圓中心側腦室旁多發缺血灶及腔梗，余未見。入院診斷：腦梗塞；住院期間，伴發右側下肢RLS癥狀。經應用安定片和美多巴，3天后恢復正常。

另一例，肖商氏，W，52歲，農民，住院號1603989，安徽臨泉人，因言語不清伴左下肢無力16小時，于2016.1.21，20:34入院，有高血壓病史15年，近2年服用復方利血平控制血壓。平時月經提前，經量多有15年，但從未就診過。查體：T 36.2℃，P 101bpm，R19次/分，BP 210/114 mmHg，神清，精神萎靡，貧血貌，步入病房，高級神經功能存在，腦膜刺激征（-），構音不清，伸舌右偏，懸壅垂偏左，聲音嘶啞，無嗆咳，左下肢肌力Ⅳ級，左側Babinski’s（+），等位征陽性，全身淺刺痛覺存在敏感。入院入院心電圖正常。顱腦CT示顱內多發腔隙性腦梗塞。胸片示心影增大。入院彩超示子宮肌瘤，子宮增大，子宮內膜增厚，回聲不均。雙腎囊腫，左腎結石。指測血糖6.9 mmol/L。血常規RBC 4.22 mmol/L，HBg 81 g/L，HCT 27%，MCV 65fL，MCH 19Pg，MCHC 291 g/L。心肌酶肝腎功能血脂分析正常，電解質K 3.2 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-95 mmol/L，心肌鈣蛋白正常。擬診：腦梗塞；低色素小細胞性貧血（缺鐵性貧血）；子宮肌瘤；高血壓很高危。入院控制血壓補鐵糾正貧血，抗栓等治療。次日發作左腿感覺不適異常難忍，觸摸按摩不安腿難受程度加重，無肌無力加重，伴失眠焦慮，呈持續焦慮不安，考慮繼發性不安腿綜合征，給予丙戊酸鈉及多塞平口服治療8天效果不佳，夜間須魯米那鈉0.1 g，im，可緩解半天，之后每天需兩次魯米那鈉（0.1 g，im，prn），患者才能安靜臥床作息。1.29改為美多巴（0.125 g，qn）。治療11天伸舌居中，言語功能精神明顯好轉，左肢肌力恢復，仍有困倦，左腿發作不安癥狀好轉。2.1號后未發作RLS癥狀。1.29顱腦MR示多發性腦梗塞可能，考慮右側腦室旁，腦干右側急性期梗塞；老年腦改變。1.30血常規RBC 4.22×1012/L，HGB 93 g/L，HCT 31.2%，MCV 68.72fL，MCH 20.52Pg，MCHC 298.2 g/L，RET 0.1916×1012/L，2.3號血K3.71 mmol／L。1.31貧血四項轉鐵蛋白2.65 g/L，鐵蛋白166.7 ng/mL，葉酸9.20 ng/mL，VitB12 534.5ng/mL。提示恢復正常水平。2.2患者左側不安腿完全緩解，一般情況可，肌力ⅴ-級，巴彬斯基征陽性，2.4治愈出院。

2 討 論

RLS最早由英國Thomas Willis于1672年首次描述，后在1945年由瑞典Ekbom稱之為易激動腿（irritable leg）并進行了系統總結并全面描述，又稱Ekbom綜合征，于1960年正式命名為RLS。

2.1 流行病學

RLS是一種常見病，隨年齡而增加，老年人常見，其現患率在5%-15%之間[1-2]，其中2.5%的成人需要藥物才能控制癥狀。約40%的RLS患者有陽性遺傳家族史。與某些系統性疾病有明顯關系，在尿毒癥和缺鐵性貧血患者達10%。

2.2 病因

文獻研究RLS與中樞神經系統多巴胺能神經元損害及鐵缺乏密切相關。臨床分原發性和繼發性兩種。原發性RLS大部分有家族史（有55%～92%），呈常染色體顯性遺傳，與CAG三核苷酸重復序列有關，常見于青少年。繼發者多由繼發一些疾病，據報道[4]繼發Ⅲ型脊髓小腦共濟失調者占45%、Ⅱ型腓骨肌萎縮癥占37%、缺鐵性貧血占24%、尿毒癥占17.3%、妊娠婦女占11.5%、胃手術后占11.3%、震顫麻痹占6.7%、糖尿病占1.0%。

2.3 發病機制

至今RLS的發病機制尚不完全明確，多數研究表明RLS是發生于中腦的多巴胺功能失調為基礎的神經性疾病，與鐵缺乏密切相關[3]。

2.4 RLS－Fe缺陷

鐵在RLS發病中倍受關注。大量循證醫學表明鐵缺陷在RLS發病機制中起重要作用。妊娠期女性因缺鐵致RLS發病率增高。血清鐵蛋白水平與RLS病情嚴重性呈負相關。口服鐵劑能明顯改善一些RLS病人的癥狀。高劑量靜脈鐵治療可以使多數RLS病情完全緩解，即便這些病人治療前鐵狀態正常。目前研究表明，RLS患者腦內鐵含量較正常人是降低的，但是其具體機制尚未闡明。同時，鐵缺乏也可能是部分繼發性RLS的重要因素。生化分析，Fe2+是TH輔助因子和多巴胺D2受體輔助因子，該酶控制酪氨酸代謝，是DA合成限速酶。腦內鐵下降引起TH活性降低，左旋多巴轉變為多巴胺的的過程受到抑制，DA系統失調。美多芭和多巴胺受體激動劑能明顯緩解癥狀支持此Fe缺陷理論。

其它繼發性RLS見于尿毒癥、缺鐵性貧血、腦梗塞、周圍神經病以及透析。統計顯示與正常人比，鐵缺乏者的患病率高30%，臨床癥狀更重，補充鐵等治療后可緩解癥狀。終末期腎病患者往往處于長期的慢性炎癥狀態，慢性炎癥可誘導鐵調素（hepeidin）的產生，鐵調素抑制十二指腸對鐵的吸收，進而導致鐵水平的下降。

基于MR成像基礎，RIZZO等發現RLS患者腦內鐵含量下降，以紅核、黑質、蒼白球、丘腦、齒狀核為多見，下降程度與RLS癥狀呈負相關。

HIF（Hypoxia-inducible factor pathway）旁路的激活可影響腦內TH水平。因此，鐵缺乏亦可能通過HIF途徑影響多巴胺能神經元多巴胺的合成。

本院RLS患者合并缺鐵性貧血，補充鐵劑后癥狀消失和以往文獻研究一致，支持這一學說。說明RLS是多病因疾病，與鐵缺失及多巴胺系統功能失調有密切關系。推測，在某些敏感腦區，特別是鐵聚集豐富的腦區發生鐵缺失（如遺傳，血管梗塞，貧血），會導致局部神經細胞遞質代謝異常，出現RLS。

2.5 RLS－多巴胺功能失調

QU等運用熒光示蹤技術研究間腦DA能神經元與脊髓的神經投射通路，結果表明間腦DA能神經元的軸突貫穿脊髓全長多個節段，發出側突與脊髓各級感受傷害性刺激的感覺神經元及運動神經元相聯系。毀損SD大鼠間腦AⅡ區和缺鐵飲食，均出現下肢運動增多。DA受體激動劑ropinirole可使小鼠的運動活性回到基線水平。D2受體的拮抗劑氟呱醇則使小鼠的運動癥狀加重。

Anna De Rosa等報道證實突變的帕金森病基因LRRK2突變位G2019S （PARK8）導致患者RLS發生，該突變基因可致PD，具有年齡相關性，可能是RLS的外顯型基因，該患者同時被證實除外了RLS的繼發因素，該患者睡前服ropinirole2mg可緩解癥狀，但需長期應用。

[1] 胡建民,馬效芝.不安腿綜合征21例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(1):107-108.

[2] 秦本炅,丁海紅.不安腿綜合征26例臨床分析[J].疑難病雜志,2011,10(1):60-61.

[3] 馮 婭,張小瑾,等.鐵在不安腿綜合征發病機制中的作用[J].中國神經精神疾病雜志,2013,39(9):566-568.

本文編輯：吳 衛

R743.33

A

ISSN.2095-8242.2017.30.5934.02