請(qǐng)別再為醫(yī)改開(kāi)出錯(cuò)誤處方

■沈華珍

請(qǐng)別再為醫(yī)改開(kāi)出錯(cuò)誤處方

■沈華珍

寫這篇文章之前，我想起了一句話“沒(méi)有任何一個(gè)制度可以直接拿來(lái)解決中國(guó)的問(wèn)題”。誠(chéng)然，一方面中國(guó)各地發(fā)展極不平衡，很難有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)適用全國(guó)；另一方面沒(méi)有法治環(huán)境、誠(chéng)信體系等的支持，任何一個(gè)孤立的制度很難僅憑自身設(shè)計(jì)達(dá)到預(yù)期效果。醫(yī)改領(lǐng)域也是如此，利益主體眾多，牽一發(fā)而動(dòng)全身，不是拍拍腦袋簡(jiǎn)單幾招就能搞好的。本文不想提什么建議，只是針對(duì)這些年已經(jīng)出臺(tái)和即將出臺(tái)政策做了一些分析及思考，希望未來(lái)政策制定更加謹(jǐn)慎細(xì)致，希望醫(yī)改少走一些彎路。

處方一：降低藥占比

政策目的是降低醫(yī)院開(kāi)藥金額。實(shí)際結(jié)果是藥品沒(méi)少開(kāi)，“大檢查”、“大化驗(yàn)”日益普遍，醫(yī)療總費(fèi)用增加了，藥占比下降了。還間接導(dǎo)致一個(gè)后果，醫(yī)院設(shè)備及配套耗材采購(gòu)領(lǐng)域的尋租空間增大了。近年來(lái)，醫(yī)院院長(zhǎng)、檢驗(yàn)科主任等職位受賄案件屢發(fā)。

處方二：取消藥品加成

政策目的是通過(guò)取消醫(yī)院售藥利潤(rùn)來(lái)讓醫(yī)院少開(kāi)藥。實(shí)際結(jié)果是處方權(quán)在醫(yī)生手中，醫(yī)生多開(kāi)藥的動(dòng)機(jī)仍在。藥價(jià)下降15%，新增醫(yī)事服務(wù)費(fèi)或者其他收費(fèi)，醫(yī)療總費(fèi)用下降甚微。

處方三：藥品集中招標(biāo)采購(gòu)

政策目的是“以量換價(jià)”，通過(guò)集中采購(gòu)降低藥價(jià)，所以往往還附帶一個(gè)條款，就是醫(yī)院不得另行“二次議價(jià)”。實(shí)際結(jié)果是第一次招標(biāo)降價(jià)明顯，因?yàn)橛嗅t(yī)院自行采購(gòu)價(jià)和其他省市中標(biāo)價(jià)作比較；后續(xù)降價(jià)乏力，新藥定價(jià)更高，因?yàn)閷?duì)于藥企而言又多了一道營(yíng)銷成本。“二次議價(jià)”是“暗扣”變“明扣”的過(guò)程，實(shí)質(zhì)是醫(yī)院壓縮了醫(yī)生開(kāi)藥回扣空間，并將其轉(zhuǎn)換成醫(yī)院的利潤(rùn)空間，雖然沒(méi)有直接惠及到患者（集采制度也不允許改變藥品終端售價(jià)），但是對(duì)醫(yī)院發(fā)展是有好處的。藥品集中招采制度還可能導(dǎo)致兩個(gè)后果：一是低價(jià)藥退市斷供；二是提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥價(jià)，此前由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，他們自主采購(gòu)的藥價(jià)往往比大醫(yī)院低很多。

處方四：全國(guó)聯(lián)動(dòng)，國(guó)省平臺(tái)互通暴露最低價(jià)

政策目的是降低藥品中標(biāo)價(jià)。可以預(yù)見(jiàn)的結(jié)果是藥企統(tǒng)一投標(biāo)價(jià)，不搞一省一策，隨便你放到什么平臺(tái)上去聯(lián)動(dòng)價(jià)格都一樣，藥價(jià)依然高。因?yàn)橹袠?biāo)只是第一步，后續(xù)賣藥還要靠醫(yī)院和醫(yī)生，必須留足充分的價(jià)格空間。

處方五：兩票制，價(jià)格追溯，整治藥品流通環(huán)節(jié)

政策目的是壓縮流通環(huán)節(jié)，擠掉中間商的同時(shí)擠掉被中間商盤剝瓜分的利潤(rùn)，最終降藥價(jià)。可以預(yù)見(jiàn)的結(jié)果是流通行業(yè)大洗牌，藥價(jià)仍然高。藥價(jià)是藥品集中采購(gòu)確定的，不會(huì)改變，改變的只是藥品開(kāi)票模式。目前市場(chǎng)主流的低價(jià)開(kāi)票模式會(huì)消亡，高價(jià)開(kāi)票模式一統(tǒng)江湖。因?yàn)樵诘蛢r(jià)開(kāi)票模式中，回扣一般從流通環(huán)節(jié)預(yù)留，醫(yī)藥代理商通過(guò)過(guò)票完成，流通環(huán)節(jié)較多；高價(jià)開(kāi)票模式中，回扣一般從藥企預(yù)留，出廠價(jià)接近中標(biāo)價(jià)，通過(guò)虛開(kāi)交通、餐飲、咨詢、會(huì)務(wù)、勞務(wù)等費(fèi)用洗出現(xiàn)金，兩票制甚至一票制都不是問(wèn)題。低價(jià)開(kāi)票模式衍生出的以掛靠走票為生的眾多流通企業(yè)會(huì)轉(zhuǎn)型為各種“市場(chǎng)營(yíng)銷推廣”企業(yè)，幫助藥企洗出現(xiàn)金。高價(jià)開(kāi)票模式相對(duì)于低價(jià)開(kāi)票模式更為惡劣的是：藥品底價(jià)更難以追查。藥企名正言順的抬高出廠價(jià)，促使中標(biāo)價(jià)向出廠價(jià)靠攏，變相維護(hù)藥品集中采購(gòu)的合理性。藥企要做的只是合理避稅，優(yōu)化“市場(chǎng)推廣費(fèi)用”的處理策略。更為“高明”的藥企會(huì)做大研發(fā)費(fèi)用，直接抬高成本價(jià)。

福建省2012年開(kāi)始執(zhí)行“兩票制”，2014年財(cái)政部廈門專員關(guān)于福建兩票制實(shí)施情況調(diào)研報(bào)告認(rèn)為“兩票制能降低藥價(jià)是一種錯(cuò)誤解讀”。

處方六：醫(yī)藥分離，以技養(yǎng)醫(yī)

政策目的是通過(guò)提高診療項(xiàng)目收費(fèi)讓醫(yī)生獲得更高的合法收入，從而降低多開(kāi)藥獲得灰色收入的沖動(dòng)。可以預(yù)見(jiàn)的結(jié)果是藥品費(fèi)用不變或者略有減少，診療費(fèi)用增加，患者負(fù)擔(dān)更重了。因?yàn)閷?duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，獲得灰色收入與獲得合法收入之間并不矛盾（高薪一定能養(yǎng)廉嗎？為何公務(wù)員不實(shí)行？），人總是尋求利益最大化的（經(jīng)濟(jì)人假設(shè)）。以往數(shù)次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整事實(shí)證明，無(wú)論收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高低，醫(yī)生開(kāi)藥不會(huì)有明顯變化。調(diào)整目前扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系（重物輕人）是必要的，但是指望以此降低藥價(jià)是癡人說(shuō)夢(mèng)。醫(yī)藥分離是“打斷骨頭連著筋”，就算醫(yī)院藥房外包、托管甚至藥品外購(gòu)，藥品銷售量還是掌握在醫(yī)院和醫(yī)生手中，藥企也還是會(huì)對(duì)醫(yī)院和掌握處方權(quán)的醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)銷。

其實(shí)，面對(duì)日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和高強(qiáng)度工作量，大型公立醫(yī)院醫(yī)生群體最缺的不是收入，而是安全和健康。

處方七：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

政策目的是通過(guò)確定醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的醫(yī)保支付價(jià)來(lái)控制醫(yī)保費(fèi)用。無(wú)論醫(yī)院采購(gòu)價(jià)高低，醫(yī)保都按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付藥費(fèi)，多不退少不補(bǔ)，某種程度上架空了藥品集中采購(gòu)價(jià)。此外，藥品定價(jià)根據(jù)通用名即藥品主要成分而定，不再依據(jù)名目繁多的商品名。可以預(yù)見(jiàn)的結(jié)果：一是藥品定價(jià)權(quán)可能從衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)移到醫(yī)保部門；二是醫(yī)院會(huì)更積極地壓低采購(gòu)價(jià)格以獲取差額收益；三是藥價(jià)依然高，因?yàn)獒t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品集中采購(gòu)沒(méi)有本質(zhì)不同，藥企還得再多一道營(yíng)銷成本（目前試點(diǎn)省市都是參考省級(jí)招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格）；四是按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，可以有效避免同藥多價(jià)，但是也會(huì)造成逆向淘汰（劣幣驅(qū)逐良幣）。國(guó)內(nèi)95%以上為仿制藥，不同廠家的仿制水平差異較大，如果都按通用名最低價(jià)支付，優(yōu)質(zhì)仿制藥就被打死了；如果按優(yōu)質(zhì)仿制藥價(jià)格支付，劣質(zhì)仿制藥就會(huì)吃香。

從1985年“醫(yī)改元年”算起，醫(yī)改逾三十年，醫(yī)保覆蓋率顯著上升，但是“看病貴、看病難”問(wèn)題依然突出。“看病貴”主要表現(xiàn)在藥品和耗材價(jià)格虛高，但有向過(guò)度檢查、過(guò)度化驗(yàn)、過(guò)度手術(shù)、過(guò)度住院蔓延之勢(shì)。藥價(jià)虛高的根源不在于流通環(huán)節(jié)，而在于政府價(jià)格管制；始于藥品審批和藥品定價(jià)，終于醫(yī)生處方。全國(guó)也就七八千種藥，但是批出來(lái)的藥號(hào)十八九萬(wàn)，同個(gè)品種的藥有幾十個(gè)號(hào)，批出來(lái)的價(jià)格高低懸殊，同藥多名，同藥多價(jià)。

“看病難”主要表現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中，大型公立醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”愈演愈烈，分級(jí)診療體制難以實(shí)現(xiàn)。本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫(yī)院；本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本應(yīng)在二級(jí)醫(yī)院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來(lái)越多地虹吸到三級(jí)醫(yī)院；本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來(lái)越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。

（作者單位：江西省審計(jì)廳）