經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

張成亮 李業成 劉守正 吳建偉

經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

張成亮 李業成 劉守正 吳建偉

目的 探討經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 2013年7月至2014年12月單節段腰椎間盤突出癥患者37例采用經皮椎間孔鏡下TESSYS技術行椎間盤髓核摘除術，觀察其治療效果。結果 37例患者隨訪時間10～20個月，平均13.1個月。術后患者VAS和Oswestry評分明顯降低，JOA評分明顯升高，術后3個月臨床療效MacNab評定：優27例、良6例、可3例、差1例，優良率89.2%。結論 經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥具有微創、患者恢復快，近期療效確切等優點，熟練的內鏡操作技巧及掌握適應證是早期開展該技術成功的關鍵。

TESSYS技術 椎間孔鏡 腰椎間盤突出癥

經皮椎間孔鏡技術可以有效摘除突出的退變髓核，解除對脊髓和神經根的壓迫，是真正意義上的微創技術。2013年7月至2014年12月作者采用經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者37例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者37例，男19例，女18例；年齡19～60歲，平均年齡47.1歲。其中L3～46例、L4～520例、L5～S111例。均表現為腰痛伴一側下肢放射痛。納入標準：經CT或MRI證實為腰椎間盤突出，單間隙，節段L3～S1；年齡＜60歲；單根神經受累，腿痛大于腰痛；直腿抬高試驗陽性；排除腰椎滑脫及腰椎失穩。術前視覺模擬評分（VAS）評分6～9分，平均（6.85±0.87）分；疼痛功能指數評分（Oswestry評分）17～23分，平均（19.78±1.86）分；日本骨科協會（JOA）評分13～22分，平均（18.19±1.74）分。

1.2 治療方法 采用德國Joimax公司生產的脊柱椎間孔鏡系統。（1）體位：健側臥位，腰部墊一軟枕，使椎間孔充分張開。（2）定位：標記髂嵴、脊柱后正中線、責任椎間隙水平線。C型臂X線機透視下正位標記椎間盤的中央與外側上關節突尖部的連線，側位標記穿刺靶點與上關節突尖部的連線，兩個連線的交點即為理想進針點，此點一般為旁開脊柱后正中線12～14cm。（3）穿刺：0.5%的利多卡因逐層浸潤麻醉，18G穿刺針自進針點穿刺至目標上關節突尖部，過程中需C型臂X線機正側位透視。（4）安放工作套管：退出針芯，置入導絲，沿導絲退出穿刺針，切開穿刺點處皮膚約1cm，沿導絲逐級置入Ⅰ～Ⅳ級擴張套管，分離軟組織后用環鋸磨除上關節突尖部，環鋸前端正位時不能超過椎弓根投影內緣連線，然后將工作套管經椎間孔插入至椎間盤突出的位置。（5）椎間盤造影：用22G穿刺針刺入破裂椎間盤內，注入混合造影劑（碘海醇+亞甲藍）1～2ml進行椎間盤造影，此時可將退變的髓核組織藍染，并可以觀察到造影劑順著纖維環的裂口流入椎管。（6）鏡下操作：置入椎間孔鏡，連接沖洗用的生理鹽水，調節合適的水壓，鏡下由淺入深觀察上關節突、黃韌帶、硬脊膜、神經根、纖維環、突出的髓核等組織，使用各種抓鉗摘除突出髓核，射頻止血；患者主觀癥狀消失或明顯減輕，然后射頻行纖維環成形術，最后拔除工作套管，縫合皮膚。

1.3 術后處理與療效評定 術后臥床2h即可佩戴硬質腰圍下床活動，3～5d出院。對患者術前、術后即刻、1周、3個月、末次隨訪時VAS評分、Oswestry評分和JOA評分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示；多組間的比較用重復測量資料的Bonferroni法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均在微創下完成髓核摘除，無硬脊膜及神經根損傷、椎間隙感染等并發癥發生；手術時間55～115min，平均79min。術中出血量10～45ml，平均18.2ml。37例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～20個月，平均13.1個月。術前、術后即刻、1周、3個月、末次隨訪時的VAS、Oswestry及JOA評分與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（見表1）。術后3個月按照MacNab標準評定［1］臨床療效，優27例、良6例、可3例、差1例，優良率89.2%。見圖1～6。

表1 37例患者不同時間JOA、VAS 及 Oswestry 評分結果（x±s）

圖1 穿刺正位像

圖2 穿刺側位像

圖3 工作通道置入

圖4 取出的突出髓核

圖5 L4～5椎間盤突出術前

圖6 L4～5椎間盤突出術后

3 討論

3.1 椎間孔鏡手術的工作原理 2003年Hooglang教授采用椎間孔入路內鏡直視下“由外向內”切除突出的椎間盤組織，這一技術被稱為TESSYS技術［2］。其原理是將內窺鏡從患者身體側后方經椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內窺鏡的直視下用器械進行操作，磨除增生的上關節突骨質，切除肥厚的黃韌帶，擴大神經根管，摘除突出的髓核組織，從而直接解除神經根的壓迫，再將通道置入椎間盤內，摘除退變的髓核組織；同時用大量的生理鹽水持續沖洗出椎間盤內的碎片組織和炎癥滲出液，應用射頻電極消融神經致敏組織，達到解除腰腿疼痛的目的。

3.2 椎間孔鏡手術的優勢 傳統開放手術多需剝離椎旁肌，破壞脊柱后柱結構導致手術創傷大、出血多、術后出現腰背痛、脊柱不穩等問題。而椎間孔鏡技術較好的規避了上述創傷，其優點在于：（1）創傷小、出血少：僅需1cm的小切口，即可在通道下取出突出的髓核組織，術中出血可以忽略不計。（2）安全性高：工作通道舌形口通過旋轉、調整方向，使其一半位于椎間盤內，一半位于椎管內，或完全位于椎管內，可以清晰觀察到椎間盤突出的情況，探查到神經根及硬膜囊側方，鏡下可直接安全摘除突出物［3］、擴大神經根管，從而達到神經根的直接減壓；患者整個過程完全清醒，隨時可與醫師溝通以確保神經根、硬膜囊等重要組織不受損傷。（3）恢復快、療效確切；術后患者疼痛癥狀即能緩解，能達到開放手術同樣的效果［4］；該技術最大程度減少正常組織的損傷，術后允許早期離床活動。本組患者術后臥床時間2h，平均住院時間3～5d，充分反映該術式的微創特點。本組37例術后3個月優良率89.2%。（4）并發癥少；微創的操作感染的幾率極低；可局部麻醉下完成，避免全身麻醉的各種并發癥；鏡下圖像放大，避免損傷神經的可能性；術后早期活動亦能避免下肢深靜脈血栓的形成。（5）對椎管干擾少，對脊柱穩定性破壞小，術后不會造成椎管和神經的粘連。（6）正常椎間盤組織完整保留，避免術后椎間隙高度丟失。又同時用射頻消融對纖維環進行成形術，封堵纖維環裂口，降低椎間盤復發的幾率。

3.3 椎間孔鏡下TESSYS技術操作 （1）側臥位的優勢：由于靜脈給予止痛和鎮靜藥物對呼吸有抑制作用，俯臥位時不利于麻醉醫師對患者呼吸的觀察和緊急處理，另外俯臥位時患者依從性差，＞1h會出現頸部等部位不適而扭動身體，從而影響手術的進行。而側臥位手術具有以下優點：①該體位使用體位墊使腰椎側屈，手術側椎間孔充分張開，擴大Kambin穿刺三角區的面積；特別對于L5～S1節段，可以使患側的髂骨下移，易于完成手術［5］。②側臥位時，腦脊液由于重力作用帶動硬脊膜向下方沉降，從而擴大椎間孔區安全的操作空間，減少損傷硬膜囊的幾率。③腹內壓降低，術中出血少，術野干凈，便于操作。④患者手術耐受好，側臥位對呼吸影響小，有利于患者呼吸及麻醉醫師的管理。⑤有利于患者隨時進行直腿抬高試驗檢查，評估神經根松解情況，了解手術療效。⑥術中患者疼痛加重時可以及時告知手術醫師，通過改變操作器械的角度和方向從而避免損傷神經。但側臥位也有不足之處，手術一般只能進行單側操作，對于椎間盤兩側均突出的患者慎重使用。（2）術中操作要點：①術前應仔細分析影像學資料，明確突出的椎間盤與神經根的關系，進行靶向穿刺。②穿刺針不應貼近椎間孔近端，以免穿刺針損傷或操作器械擠壓神經根。③術中患者需始終清醒，隨時可以和術者進行溝通交流，一方面通過分散注意力降低患者的恐懼感，另一方面一旦出現下肢放射痛、麻木時，術者應立即改變穿刺角度及方向，從而避免損傷神經根。④磨除上關節突尖部時需在C型臂X線機透視下謹慎操作，環鋸前端正位時不能超過椎弓根投影內緣連線，避免進入椎管損傷神經組織。⑤手術摘除椎間盤時“由外向內”進行。椎間盤突出巨大時需耐心，用各種抓鉗小心摘除藍染的髓核組織，若纖維環與硬脊膜粘連緊密時，稍有不慎可能會撕裂硬脊膜導致腦脊液漏，此時不要苛求摘除全部纖維環，可以保留部分薄層纖維環的外層組織。（3）何時結束手術：①鏡下觀察無突出的椎間盤組織，探查神經根有活動度及硬膜囊隨心跳搏動為減壓滿意的標志。②患者直腿抬高試驗陽性轉為陰性，疼痛癥狀緩解或消失。③囑患者咳嗽時可見神經根有活動空間、硬脊膜搏動良好。（4）早期開展此技術對術者的要求：①術者應具備豐富的腰椎間盤開放手術經驗，必須熟悉椎間孔部位解剖，同時要鍛煉眼手分離操作能力。②經皮穿刺至靶點為手術難點，常需良好的三維立體定位能力［6］和大量的模擬操作演練，才能準確將工作通道置入椎間盤突出的部位。③術中需多次正側位X線透視，注意醫務人員和患者的放射防護。④嚴格掌握適應證，選擇標準為經CT或MRI證實為腰椎間盤突出，單間隙，節段L3-S1；年齡＜60歲；單根神經受累，腿痛大于腰痛；直腿抬高試驗陽性；經正規保守治療無效；排除腰椎滑脫及腰椎失穩。老年人關節突骨質增生明顯，增大穿刺和操作難度，故初期開展此技術建議選取中青年人，開展熟練后再擴寬手術范圍開展老年人及腰椎管狹窄癥等。

［1］ Macnab I, Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixtyeight patients. J Bone Joint Surg(Am), 1971, 53：891-903.

［2］ Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral end oscpic discectomy with or without the combination of a low dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutivecases. Spine, 2006,24： 890-897.

［3］ 謝旭華,雷云坤,劉偉,等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察. 中國矯形外科雜志,2012,20(5)：463-465.

［4］ 隰建成,馬遠征,崔旭,等.椎間孔鏡治療脫出型腰椎間盤突出癥19例.實用骨科雜志,2012,18(10)：876-879.

［5］ 李行浩,陶海濤,張志,等.椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥.實用骨科雜志,2013,19(12)：1121-1124.

［6］ 羅磊,柏光澤,羅江洪.應用側后路椎間孔鏡治療中央型腰椎間盤突出癥.實用骨科雜志,2013,19(12)：1057-1060.

Objective To evaluate the clinical efficacy of transforaminal diskectomy using TESSYS（transforaminal endoscopic surgery system）technique in patients with the lumbar disc herniation. Methods From 2013 to 2014，37 patients with lumbar disc herniation were treated in Department of Orthopedics our Hospital. The clinical data and results were analyzed. Results All patients were followed up from 10 to 20 months with an average of 13.1 months.Postoperative VAS scores and Oswestry scores，which showed significantly decreased compared with preoperative score，but JOA scores significant improvement ompared with preoperative score. According to the modified Macnab criteria，27 cases were excellent result，6 good，3 fair，1 poor，indicated zhe satisfactory rate of 89.2%. Conclusion Transforaminal discetomy using TESSYS technique is an efficient technique for lumbar disc herniation，with prominent advantages of minimal incision，less postoperative pain，early immobilization and fast recovery. The master of endoscopic operating skills with strict selection of the indications are the keys to carry out the technology successfully.

Lumbar disc herniation Transforaminal endoscopic surgery system（TESSYS）

223600 江蘇省沭陽縣人民醫院