微通道經皮腎鏡取石術與標準通道經皮腎鏡取石術治療腎結石療效及對患者腎指標的影響

閆河峰，王天喜，劉濤，汪永清，盧建路

（河南理工大學第一附屬醫院暨焦作市第二人民醫院 泌尿外科，河南 焦作 454001）

經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephroscope lithotripsy, PCNL）是目前腎結石（包括復雜腎結石）的治療金標準。隨著研究深入和技術改進，PCNL手術適應證更寬，基本包括既往所有需采用開放手術治療的腎結石[1]。然而標準通道PCNL對腎臟的損傷較大，為了減少手術性傷害，提高取石率，研究者們研發了微通道經皮腎鏡碎石取石術（micro-channel percutaneous nephrolithotomy, MPCNL），應用范圍逐漸拓寬。近年來研究者們發表了更多關于MPCNL的應用效果，本研究以筆者所在醫院為例，對比分析MPCNL與標準通道經皮腎鏡取石術（standard tract percutaneous nephrolithotomy, SPCNL）的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月‐2017年3月，納入筆者所在醫院確診的腎結石患者100例，采用雙盲法分為兩組。觀察組男38例，女12例；年齡33～70歲，平均（46.25±6.85）歲；右側18例，左側32例；結石大小1.50～4.20 cm，平均（2.23±0.56）cm。對照組男36例，女14例；年齡32～68歲，平均（45.40±6.97） 歲；右側20例，左側30例；結石大小1.61～4.23 cm，平均（2.29±0.50）cm。納入標準[2]：簽署知情同意書；無肝﹑腦及心等嚴重疾??；無腎結石意外其他腎病。排除標準[3]：經CT﹑靜脈腎盂造影等檢查有后位結腸﹑腸道包裹腎臟。兩組上述資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉（全麻），取截石位，將F5輸尿管導管經膀胱鏡下置入患側輸尿管，留置F14尿管；取俯臥位，用軟枕將患側墊高。經輸尿管導管灌入0.9% NaCl建立人工腎積水，超聲觀察結石大小﹑周圍組織情況，選擇穿刺點進針，直到結石表面或腎盞，置入導絲。對照組行標準通道經皮腎鏡取石：經導絲引導用筋膜擴張器擴張F8直至擴張為F16，將輸尿管鏡置入；調整Pell Away鞘到腎盞，調整位置，用同軸金屬擴張器將F16擴張至F24，留置金屬鞘，完成經皮腎通道。將腎鏡置入，用超聲和氣壓彈道碎石，取石，留造瘺管﹑輸尿管。觀察組采用微通道經皮腎鏡取石術；擴張F8～F18，留Pell鞘完成通道建立，置入輸尿管鏡，調整Pell，氣壓彈道碎石取石，留造瘺管﹑輸尿管支架。術后處理：兩組術后均行常規抗感染治療和尿培養檢查，3～5 d完成彩超等檢查，觀察殘石率，殘石過多可選擇中藥排石﹑體外沖擊波碎石及二期手術等清除結石。

1.3 觀察指標

對比兩組手術用時﹑術中出血量﹑置管時間及住院時間；對比兩組手術前后腎功能指標尿素氮﹑血肌酐及腎血流指標血流最高速度（maximum velocity, Vmax）﹑心臟收縮速度/心臟擴張速度（systolic velocity/diastolic velocity, S/D）﹑阻力指數（resistive index, RI）；對比兩組結石清除率（一期）和并發癥發生率。

1.4 統計學方法

數據經統計學軟件SPSS 18.0統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

觀察組手術時間﹑置管時間與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），住院時間較對照組短，術中出血量較對照組少（P 均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后腎功能指標及腎血流指標對比

治療前兩組腎功能及腎血流指標差異均無統計學意義（P 均＞0.05）；治療后觀察組S/D﹑Vmax較對照組高，RI較對照組低，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。治療后兩組尿素氮﹑血肌酐比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組結石清除率及并發癥

兩組結石除率差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表 3。

表1 兩組手術指標對比 （±s）

表1 兩組手術指標對比 （±s）

組別 例數 手術用時/min 術中出血量/ml 置管時間/d 住院時間/d觀察組 50 88.21±16.20 102.45±11.52 8.43±1.30 14.02±3.21對照組 50 83.15±21.12 155.62±16.98 8.50±1.87 29.25±5.01 t值 21.84 18.32 11.01 18.10 P值 0.185 0.000 0.175 0.000

表2 手術前后兩組腎功能及腎血流指標對比 （±s）

表2 手術前后兩組腎功能及腎血流指標對比 （±s）

組別 例數 RI值 S/D值 Vmax/(cm/s) 尿素氮/(mmol/L) 血肌酐/(mmol/L)治療前觀察組 50 0.74±0.13 2.83±0.55 69.53±4.95 6.58±0.83 66.78±8.27對照組 50 0.72±1.10 2.76±0.67 67.56±7.98 6.35±1.02 68.45±7.12 t值 0.13 0.57 1.48 1.24 1.08 P值 0.899 0.569 0.141 0.219 0.282治療后觀察組 50 0.71±0.13 3.20±0.68 74.78±7.51 6.84±1.37 72.05±7.43對照組 50 0.77±0.12 2.90±0.73 68.25±9.52 6.63±0.85 71.48±8.11 t值 2.40 2.13 3.80 0.92 0.37 P值 0.018 0.036 0.000 0.359 0.715

表3 兩組結石清除率及并發癥發生率比較 例

3 討論

碎石設備和腹腔鏡設備的不斷更新，使微創碎石取石術能廣泛應用，目前以標準通道和微通道經皮腎碎石取石術為主，是現階段治療腎結石的較理想手段。本研究通過對比研究發現兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但通過觀察并發癥﹑手術指標﹑腎指標發現SPCML較MPCNL有更高的使用價值。

觀察組手術用時﹑置管時間與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），住院時間較對照組短，術中出血量較對照組少（P 均＜0.05），考慮與以下原因有關：① MPCNL術野小，受到通道限制，取石速度較慢，但在腎盞多發結石中采用了比腎鏡更細的輸尿管鏡提高了靈活性和結石清除效率；SPCNL則需要調整鏡鞘，延長手術時間[4]。因此兩種術式在手術用時上不存在顯著差異。②SPCNL治療時根據結石大小調節通道，對直徑在2 cm以上的結石需要將通道擴大到F24～F34，本研究中最大擴張到F24，增加了術中出血量和術后并發癥風險，延長康復時間[5]；本研究MPCNL擴張到F18，減少了手術引起的出血量，降低并發癥風險，促進康復。觀察組并發癥發生率（20.00%）低于對照組（P ＜0.05）。而并發癥是延長住院時間的重要因素。治療后觀察組S/D﹑Vmax較對照組高，RI較對照組低（均P ＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。PCNL對腎功能和腎血流的影響主要是手術直接損傷腎實質，以及高壓灌注損傷腎臟集合系統[6]。本研究結果發現MPCNL更利于術后腎血流恢復，考慮與擴張通道更小減輕腎傷害有關。但由于本研究中患者結石平均大小為（2.29±0.50）cm，因此只能證明在該結石負荷范圍內，以上對比出的優劣勢才成立。另通過分析近年來相關研究和總結筆者臨床經驗總結兩種術式還存在以下優劣勢：①微通道存在口徑過小帶來的并發癥，以高熱等感染引起的并發癥較多；②且小口徑（16F）高壓灌注導致灌注液流通不暢，可造成較高腎臟集合系統壓力，引起灌注反流入血，本研究采用的是F18，故能減少以上并發癥風險；③微通道口徑小，因此對輸尿管硬鏡﹑腎鏡粗細有限制，可用碎石器械也十分有限，多經狄激光粉碎，因此在較大的結石中標準通道依然較微通道更具優勢。

綜上，本研究發現在較小的結石中，MPCNL與SPCML結石清除率相當，但前者創傷更小，并發癥更少，利于術后腎血流恢復，前者應用前景更大，尤其適合在多發結石﹑復雜結石中應用，但對于結石較大的患者應采用標準通道。

[1]石國忠, 李風, 夏宗禹, 等. 微通道和標準通道經皮腎鏡碎石術對上尿路結石患者血流動力學和血氣分析的影響[J]. 中國全科醫學, 2015, 18(2): 215-218.

[2]何玉發. 微通道經皮輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術與標準通道經皮腎鏡下鈥激光碎石取石術治療腎結石療效對比[J]. 臨床醫學工程, 2015, 22(1): 23-24, 27.

[3]常全森, 李虎, 朱永士, 等. 不同通道建立方式在經皮腎鏡碎石術患者中的應用價值比較[J]. 安徽醫藥, 2014, 18(2):297- 299.

[4]趙波, 李穎毅. 標準通道與微通道經皮腎鏡應用于合并腎內感染腎結石治療的療效觀察[J]. 中國醫藥導刊, 2015, 17(9): 889-890, 892.

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[6]周海, 孫文國, 蔣雷鳴, 等. 微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石的療效觀察[J]. 中國醫藥指南,2015, 12(23): 1-2.