利用ROC曲線評價瞬目反射R1波消失在周圍性面癱的診斷意義

張黎，陳春，程立

（1.河南省商丘市第一人民醫院 康復科，河南 商丘 476000；2.廣東省中醫院 腦病功能科，廣東 廣州 510120）

周圍神經面癱又稱Bell's麻痹，臨床常見，根據發病時間正確選擇電生理檢查，對臨床幫助較大。本研究入選119例面神經麻痹患者，均為單側發病，查體表現為周圍性面癱，無其他神經系統體征。均經顱腦計算機斷層（computed tomography, CT）掃描或顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查除外顱內如腦病變。入選患者進行瞬目反射（blink reflex, BR）和運動神經傳導（motor nerve conduction）測試，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2010年5月‐2012年9月在廣東省中醫院大德路總院各門診及病房確診周圍性面癱患者，既往均無腦血管病變﹑中樞性面癱﹑感染性多發性神經炎﹑結締組織病及神經精神病變病史。再排除其他疾病引起的神經病變后篩選出其中119 例完成運動神經傳導﹑瞬目反射檢查，并進行比較分析。臨床表現為典型的周圍性面癱，癱側鼻唇溝淺，眼裂擴大，不能鼓腮﹑露齒等。顱腦CT或顱腦MRI均無異常，其他神經系統檢查無陽性體征，并均除外其他疾病所含的周圍神經面癱患者。選擇發病2～4周患者進行瞬目反射和運動神經傳導的檢查。患者119例，男61例，女58例；年齡（41.0±20.6）歲，平均41歲。

1.2 檢測方法

患者處在安靜環境下平躺仰臥，全身放松，由廣東省中醫院指定醫生采用美國Niking Quest肌電圖/誘發電位儀在24℃～28℃室溫下對患者進行檢測。記錄電極和參考電極均用表面電極，將表面記錄電極貼敷于雙側眶下緣中點下方約1 cm處，參考電極放在眼角外，地線放在前額中央。

1.2.1 運動神經傳導檢測 刺激極置于莖乳孔處，記錄電極為表面皮膚電極，置于眼輪匝肌下緣，參考電極放在眼角外，接地電極置于前額中央，刺激強度以引出最大和較穩定的負波為準。觀察運動傳導誘發電位（M波）起始處（包括顴支和顳支）的潛伏期和波幅，先測健側，同等距離再測患側，兩側對比。儀器使用參數：掃描速度3 ms/Div，帶寬為 2～2 000 Hz，靈敏度為 50 μV/ Div。

1.2.2 瞬目反射檢測 患者平臥位，輕閉雙目，用2個導聯同時記錄。記錄電極分別置于兩側眼輪匝肌下緣，參考電極放在眼角外，地線放在前額中央，刺激電極置于一側眶上切跡（眶上孔）處，一側刺激，雙側同時記錄，刺激電流強度約25～30 mA，引出同側R1﹑R2波和對側的R1﹑R2’波。分別刺激雙側三叉神經眶上支。以大于15 s的間隔，進行4次刺激疊加，選擇相互疊加后最短潛伏期來測量。儀器參數：掃描速度為10 ms/ Div，靈敏度為 50 μV/Div，帶寬 2～2 000 Hz。

1.3 評定標準

瞬目反射主要觀察潛伏期；運動神經傳導觀察患側面神經潛伏期和波幅變化與正常側比較的差異。正常值參照湯曉芙《臨床肌電圖學》[1]（2002 年）及結合本實驗室測定的標準。

1.4 統計學方法

數據錄入Office Excel 2010，利用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗與Wilcoxon秩和檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。采用ROC曲線評估各項指標對R1波電位存在與否的診斷效應。對左右側相同項目的數據進行配對t檢驗和相關性分析，顯著性水平定為0.05，結果表明運動神經傳導和瞬目反射的左右側數據均無顯著性差異（P ＜0.05）。

2 結果

2.1 瞬目反射檢測

R1消失組和R1未消失組R1﹑R2﹑R2’潛伏期平均值如表1所示。

2.2 左側與右側面部R1值消失率的比較

119例患者中有46例R1波消失。研究中對雙側面部瞬目反射，在R1值消失與否，左側與右側無明顯差異（z =0.296＜2.58，左 P =0.468＞0.05；右P =0.448＞0.05）；雙側無明顯差距，可認為雙側R1值消失率是相同的。

2.3 R1消失組和R1未消失組組間各項指標比較

根據R1消失與否分組，Mann-Whitney U Test（P =0.000＜0.05）兩組不同。在對R1消失組和R1未消失組面神經顳支及顴支運動神經傳導﹑瞬目反射各波指標之間比較，各組數據均不符合正態分布及方差齊性檢驗，所有M波波幅及潛伏期符合方差齊性檢驗。R1﹑R2﹑R2’潛伏期組間有差異，其余各項指標組間差異無統計學意義，見表1。

2.4 各項指標診斷R1波電位消失的ROC曲線

在以BR中R1波存在與否為金標準，采用ROC曲線分析各項指標的診斷價值。各檢測項目與各檢查項目平均值進行比較（見表2），曲線下面積有所不同，R1下的面積最大，R2﹑R2’下的面積均大于0.6（P ＜0.05），提示R1值與R1消失最有關系，R2﹑R2’平均值也與R1消失有一定診斷效應。

由ROC曲線（圖1）及其結果可見（表2），基于各檢測項目，R1消失的診斷點為7.30 ms，R2的診斷點為30.75 ms，對應的Youden指數最大。且R1對應的ROC曲線面積最大，有比較好的診斷效能。從ROC曲線作者確定診斷R1切割點為7.30 ms，在這一切割點時，其診斷的敏感性為0.560，特異性為0.952，Youden指數為0.513；R2切割點為30.75 ms，在這一切割點時，其診斷的敏感性為0.769，特異性為0.411，Youden指數為0.180。

表1 R1消失組和R1未消失組組間各項指標比較

表2 各檢測項目取值與各檢查項目平均值曲線下面積

圖1 各檢測相關項目的ROC曲線

3 討論

周圍性面癱是神經科常見癥。病理變化主要為面神經水腫，有不同程度的脫髓鞘。如果面神經水腫嚴重，可致不同程度的軸突變性，以在頸乳孔和面神經管內的部分尤為顯著。瞬目反射又稱眼輪匝肌反射（orbicularis oculi reflex），是由叩打面部﹑角膜受激惹或機體受聲﹑光等刺激而引起的防御反射，臨床上常用。BR是通過電刺激一側三叉神經眶上支，誘發眼輪匝肌收縮產生瞬目動作，描記眼輪匝肌的電位變化。可評估一側傳入或傳出神經及腦干的損傷，反映面神經的全長通路情況。同側出現短潛伏期的Rl波，以及雙側的長潛伏期R2波[2]。因此，任何影響其傳導通路的病變都可能導致BR的異常。BR可以反映面神經全長的傳導功能，跨越了面神經損害部位，包括骨性面神經管內段，而面神經肌電圖是測定面神經出顱后遠端的傳導情況，它不能反映面神經近端的功能狀態，在面神經損害尚未累及遠端時，可以無異常表現[3]。而周圍性面癱多為近端損害。運動神經傳導異常表現為波幅降低。在瞬目反射各成分中，R1反應恒定，重復性良好，能更好地反應沿反射通路的傳導。R2反映的是軸突的傳導時間﹑中間神經元的興奮性及突觸傳遞的耽擱時間，因此R2變異較大，易受許多生理及心理因素的影響[4]。

有研究認為瞬目反射電圖中R2與R2’的潛伏期﹑波寬與波輻呈高度相關性，但R1與R2及R2’的相關性不明顯；面神經誘發電圖與瞬目反射電圖的各數據之間的相關性不明顯[6]。BR﹑M波綜合檢測能更全面客觀地評價面神經損害的程度。有學者提出R1/M潛伏期比值測定既可以了解面神經在莖乳孔內﹑外段的傳導功能狀態，又有定位診斷價值。同時結合BR或R1波幅的改變來確認病變是軸突變性還是脫髓鞘為主[5]。因為M波潛伏期代表面神經在莖乳孔外段的傳導時間，而R1波潛伏期是三叉神經經腦干突觸后由面神經傳出的全過程的傳遞時間，故R1/M潛伏期比值增大提示莖乳孔內段損害，R1/M潛伏期比值減小則提示莖乳孔外段損害[6-7]。

瞬目反射在多發性硬化﹑運動神經元病﹑帕金森病[8-9]及糖尿病患者R1潛伏期有改變，而且對是否存在周圍神經損害R1是BR中最為敏感的指標[10]。對于瞬目反射的影響，目前有部分學者在傳統研究明確影響相關傳出或傳入神經及腦干功能疾病的基礎上，還利用瞬目反射研究疼痛[11]原理，區分不同類型的頭痛。此外還有其他研究非傳統方式引發的瞬目反射，電刺激正中神經的手腕可能引起瞬目反射，表明其介導的神經回路在腦干水平[12]。

為了解在周圍性面癱患者中R1波消失與面神經M波及R1﹑R2﹑R2’的潛伏期是否相關及是否有診斷價值，本例采用了ROC曲線來評價。ROC曲線可通過判斷點（cutoff point/cutoff value）的移動，獲得多對敏感度（sensitivity）和誤判率（1-特異度）值，以敏感度為縱軸，以誤判率為橫軸，連接各點繪制曲線，然后計算曲線下面積，面積越大，判斷價值越高，它還能查出任意界限值時的對觀察對象的識別能力。ROC曲線下面積大于0.7時提示有較好的診斷價值，Youden指數也稱為正確指數，指敏感性與特異性之和減去1，取最大的Youden指數作為最佳的診斷切割點。作者首先以R1消失與否分組，將各檢測項目與各檢查項目平均值做ROC曲線，結果R1波消失與同側R1潛伏期有較強的診斷效應，與同側R2﹑對側R2’潛伏期有弱診斷效應，其診斷效應的敏感性尚可，但其特異性均不高。R1消失的診斷點為7.30 ms，R2的診斷點為30.75 ms，對應的Youden指數最大。且R1對應的ROC曲線面積最大，有比較好的診斷效能。與同側面神經神經傳導參數無明顯相關性，也無診斷效應。在實際臨床電生理檢查過程中，在周圍性面癱患者檢查過程中，通過對患者R1﹑R2潛伏期值的判斷對R1波是否消失有一定判斷，基于本研究，R1潛伏期＞7.30 ms，和/或R2潛伏期＞30.75 ms時，考慮R1波消失為患者病理原因，減少因操作者個人原因所致R1波未測出等誤差的出現。在本研究觀察的病例中，R1﹑R2﹑R2’的潛伏期對R1消失有診斷意義，在其他可能引起瞬目反射R1波消失的疾病中，是否同樣存在這樣的診斷價值，或可以找出其他有診斷價值的觀察項目，是今后進一步努力的方向。

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