血壓變異性的研究進展

楊玲利，白春林

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

血壓變異性的研究進展

楊玲利1，白春林2*

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

目前，高血壓的患病率及由此帶來的靶器官損傷逐年攀升，在《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015)》[1]中指出，我國高血壓的患病率高達25.2%，知曉率、治療率及控制率僅分別為46.5%、41.1%、13.8%。許多患者在血壓控制良好的情況下依然存在不同程度的動脈硬化及其帶來的靶器官損傷，發生不良的心腦血管事件，除了傳統的遺傳與環境等危險因素外，血壓變異性(BPV)起著十分重要的作用。丹麥Hansen等[2]對來自11 個不同國家共8 938 例患者研究發現，血壓變異性的升高與全因死亡率、心血管死亡率及非心血管死亡率的增加明顯呈正相關。因此，在控制血壓的過程中，除血壓達標外，還需注意血壓變異性的改善。本文綜述BPV的概念、檢測方法、分類、評價指標及影響因素。

1 血壓變異性的概念及監測方法

血壓變異性指在各種生理及病理因素的影響下血壓波動的程度，常通過24 h動態血壓監測的方法直接得到，如最常用的反映血壓變異性的指標標準差(SD)及變異系數(CV)[3]。血壓總是處于不斷變化中，是交感神經及迷走神經相互作用、此消彼長、動態調節的結果。血壓變異性的監測主要為有創及無創兩種方法。早在1969年便運用有創的動脈內插管技術對血壓進行動態監測[4]。通過此方法可獲得血壓的短時波動情況，但因為是有創性檢查，在臨床使用中明顯受限。20世紀70年代，隨著24 h無創動態血壓監測(ABPM)技術在臨床上的廣泛使用，血壓變異性可方便、快捷地得到，因此，有關血壓變異性與靶器官損傷的大規模研究也越來越多，動態血壓監測是評估短時血壓變異性較好的方法。而家庭自測血壓(HBPM)技術不同于動態血壓，它可操作性更強、更方便，可提供長時血壓的波動情況，但需進一步推廣和堅持。有研究顯示，家庭自測血壓的價值甚至優于24 h動態血壓和診室血壓。隨著計算機技術的發展，動態血壓監護儀如同心電監測可以觀察心電圖變化一樣，能夠連續長時觀察血壓的波動情況，即通過手指容量鉗夾，但該方法測血壓的準確性及與預后關系仍需大規模研究來驗證。還有最先進的高血壓遠程監測和自我管理技術[5]，該方法花費大，并且需患者具備極高的依從性，限制了在臨床上的使用。

2 血壓變異性的分類

根據血壓變異性分析方法的不同可分為3種[6]：時域法、頻域法和非線性分析法。時域法：反映血壓變異的幅度，主要通過24 h動態血壓獲得相關參數，如標準差及變異系數，但是動態血壓監測是每隔半小時或一小時自動測量血壓，因此不能獲得每次心博血壓的讀數。頻域法：主要用頻譜分析法計算血壓的光譜能量構成，反映血壓變異的速度[7]，不同成分血壓變異的調節機制各不相同，可分為3個部分：高頻段(0.15～0.30 Hz)，又稱為Traube—Hering波，與呼吸運動相關[8]，代表血壓較快的波動，主要受迷走神經的調節；中頻段(0.04～0.15 Hz)，又稱Mayer波，由1876年的美國科學家Mayer提出，表示血壓較慢的波動[9]，與交感及副交感神經對血管緊張性的影響有關。低頻段(<0.04 Hz)表示血壓更慢的波動，與RASS系統及局部溫度等因素有關[10]。此外，近年來，血壓變異的非線性分析法有潛在的應用價值。

在2012年歐洲高血壓年會(ESH)中指出，BPV根據時間分為短時血壓變異性及長時血壓變異性。短時血壓變異性包括同次隨診血壓所代表的數分鐘間變異、24 h動態血壓監測所代表的數小時間變異，長時血壓變異性包括家庭自測血壓所代表的數日間變異、隨診血壓變異所代表的數周間變異。2016年歐洲心臟病學(ESC)大會上“血壓變異性”再掀熱議，對BPV進一步增加了一些理念和概念，短時血壓變異增加了特定短期內的持續變化、心動周期間的變異、血壓變化的速度，長時血壓變異增加了季度間變異及數年間變異。在臨床上為不同時間內的血壓變異提供了一種可能性。不同類型BPV的增加均可促使心血管事件的發生。2016年BMJ Mete分析中發現[11]，長時血壓變異性的增加顯著提高心血管事件及死亡風險，BPV高的患者全因死亡及心血管死亡相對風險增加15%、18%，卒中、冠心病及心肌梗死分別增加15%、7%、22%。同時短時血壓變異性的增加也顯著提高心腦血管事件及全因死亡率。如一項納入106 例老年高血壓患者的研究[12]，分為高變異系數組與低變異系數組，結果發現，高變異系數的患者心肌梗死及卒中的發生率顯著高于低變異系數的患者，變異系數可用來表示短時血壓變異性。因此，無論短時還是長時血壓變異性，只要血壓不斷變化，就會對預后產生不良后果。

血壓變異根據原因可分為生理性變異及病理性變異。生理性變異指血壓隨著生理以及外界環境變化而波動[13]，主要包括心動周期間變異、血壓的晝夜節律、長期血壓變異，如杓型血壓及晨峰血壓。生理狀態下，24 h血壓呈典型的“雙峰一谷”現象，血壓在凌晨2：00—3：00處于最低值，然后逐漸上升，8：00—10：00血壓達到第一峰值，17：00—18：00可略高，此為第二峰值，隨后逐漸下降。“雙峰一谷”現象即生理狀態下的杓型血壓，夜間血壓較白天血壓下降10%～20%。“晨峰血壓”指起床后2 h內血壓從相對較低的水平迅速上升至相對較高的水平以適應機體需求，正常情況下小于35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。病理性變異主要指各種病理因素如動脈彈性的降低、自主神經的紊亂、血容量的增加、藥物等均可影響血壓的變異，包括血壓晝夜節律的紊亂、晨峰高血壓和其他(如體位性低血壓)。高血壓患者異常的血壓晝夜節律，包括非杓型血壓(夜間血壓下降小于10%)、反杓型血壓(夜間血壓不降反而升高)、深杓型血壓(夜間血壓下降超過20%)。晨峰高血壓主要是由于清晨交感神經過度激活導致清晨血壓升高幅度≥35 mm Hg[14]。大量研究顯示，夜間血壓下降幅度減小(非杓型)、過多(深杓型)或不降反升(反杓型)均使心腦血管事件發生率顯著增高。一項納入1 542 例40 歲以上的高血壓患者的研究報道，平均隨訪9.2 年，發現夜間血壓的上升(即非杓型血壓)與事件的上升明顯相關[15]。另有研究顯示[16]，夜間血壓上升的相對風險明顯高于凌晨、清晨及診室血壓。晨峰血壓與卒中的發生密切相關，如德國的一項前瞻性卒中注冊研究納入了2000年—2005年44 261 例患者發現[17]，如果清晨血壓增高的話，發生卒中的危險是明顯上升的；一項納入519 例高血壓患者的研究[18]，平均隨訪41 個月，發現清晨收縮壓每增加10 mm Hg，卒中事件增加44%。由此可見，血壓的生理性變異對于心腦血管具有明顯的保護作用，而病理性變異卻增加了不良事件的發生率。

3 血壓變異性的評價指標

我們一般用血壓的標準差及變異系數來表示血壓的變異性。標準差主要是指計算整個測量時間范圍內血壓平均值的標準差，其大小受每一觀測值的影響，是最常用的表示BPV的指標，但均數相差較大或單位不相同時，不適于用此指標。變異系數可用于比較單位不同或單位雖相同但均數相差懸殊時的血壓變異性，可以避免過高的血壓均值對評估整體血壓變異性的影響[19]。近年來，除了標準差與變異系數，又出現了一些評價血壓變異性的新指標，大量研究顯示這些新指標與心血管事件的發生密切相關。新指標主要包括：第一，獨立于均值的血壓變異系數(VIM)[20]，該指標的提出主要源于血壓的變異系數，還與平均血壓的大小相關，而VIM去除了平均血壓對BPV的影響。VIM=SD/平均血壓x(x值是通過變異系數與平均血壓的變化曲線的擬合而得到)。在ASCOT-BPLA研究中指出，VIM、CV與腦卒中、冠心病的預后密切相關，是其強有力的預測因素[21]。第二，加權標準差(wSD)，該指標的提出是源于血壓的標準差受夜間血壓的影響，而wSD去除了夜間血壓下降對BPV的影響，但不適于中長期及長期血壓變異性的測定。第三，平均真實變異性(ARV)[22]，指所有血壓記錄差異的平均值。該指標的提出源于標準差不能反映單個血壓的時序特性，而ARV表達時序變異更可靠，但也不適于中長期及長期血壓變異性的測定[23]。丹麥Hansen等研究指出24 h收縮壓及舒張壓的ARV能預測心血管死亡、致死性及非致死性事件的發生[24]。第四，血壓變化時率(time rate of blood pressure variation)[25]，不依賴于日間-夜間血壓波動，為評估短時血壓變異性指標，Zakopoulos等[26]研究指出血壓變化時率的升高與左室肥厚密切相關。

4 血壓變異性的影響因素

無論是生理性還是病理性血壓變異，都受多種因素的影響，目前壓力感受器反射敏感性、自主神經系統失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性、高鹽負荷是影響血壓變異性的重要原因。壓力反射敏感性是影響血壓變異性的核心因素。Agarwal[27]指出，壓力反射敏感性的降低可導致夜間非杓型血壓的出現及自主神經的失衡，從而使血壓變異性增大。長時血壓變異主要受自主神經功能狀態的影響，表現為血壓晝夜節律的紊亂、晨峰血壓的增高及陣發性高血壓。交感和迷走神經共同調節血壓的波動。高鹽負荷也明顯增加血壓變異性。研究報道[28]17 例血壓正常的患者分別接受每日10 mg和200 mg的鈉鹽，結果發現高鹽攝入能增大血壓變異性。

除了上述因素影響血壓變異性外，年齡、性別、血糖、血脂、吸煙、腎功能、藥物、季節、遺傳等也起一定的作用。Mokhtar等[29]研究發現，與對照組比較，糖尿病組24 h收縮壓變異性、舒張壓變異性、平均動脈血壓的變化明顯增高，高血糖可能通過影響血管的順應性而導致血壓波動的增大。王煜等[30]研究發現，高血壓合并脂代謝異常組較單純高血壓組BPV增大，脂代謝異常可加重自主神經紊亂導致血壓變異性增加。駱景光等[31]研究發現，吸煙可明顯增加高血壓患者短時血壓變異性，與不吸煙相比，吸煙者晨峰血壓、夜間收縮壓標準差、夜間收縮壓變異系數明顯增高。一項納入803 例高血壓患者的研究報道[32]，根據腎小球濾過率(GFR)分為A組(GFR<60 mL/min)和B組(GFR≥60 mL/min)，結果發現A組24 h收縮壓變異性明顯高于B組。因此，腎功能異常可增大血壓變異性。藥物：Dolan和O′Brien指出[20]，在降低血壓及血壓變異性方面，氨氯地平聯合培哚普利優于阿替洛爾聯合利尿劑，固定復方制劑不僅可以降低血壓，還可降低血壓變異性，這為我們選擇降壓藥提供了一定的參考。有研究指出，與夏季相比較，冬季影響血壓變異性大，遺傳因素主要影響血壓的晝夜節律。

5 結 語

在Accomplish研究中，用兩種不同的固定復方制劑(ACEI/HCTZ、ACEI/CCB)，血壓下降只差0.7 mm Hg，但兩者得到的結局是完全不同的，即血壓的絕對下降不足以解釋臨床的獲益，因此，我們在關注血壓下降的同時，要關注血壓變異性的大小，它是靶器官損傷的獨立預測因素。掌握BPV的概念、分類、評價指標及影響因素等具有十分重要的意義，可以為高血壓的防治及靶器官損傷的預防提供理論基礎。

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2017-04-19

(本文編輯：張紅)

*本文通訊作者：白春林

楊玲利(1991- )，女，山西省高平市人，在讀碩士。研究方向：高血壓病及心力衰竭。