電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)務(wù)管理路徑分析

張瑩穎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200126）

電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)務(wù)管理路徑分析

張瑩穎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200126）

隨著我國(guó)信息化技術(shù)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)，為數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展提供了強(qiáng)大的助推作用，集患者診治信息與醫(yī)院各個(gè)臨床科室子系統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)之上，將醫(yī)院有關(guān)管理內(nèi)容整理納入到電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中，并著重監(jiān)察系統(tǒng)執(zhí)行期間的核心階段，并予以全程監(jiān)控，有利于形成路徑化、高效化的醫(yī)務(wù)管理，為醫(yī)院制定適合自身發(fā)展方向的臨床路徑，提供了更加全面的依據(jù)。

醫(yī)務(wù)管理；電子病歷系統(tǒng)；路徑分析

由循證醫(yī)學(xué)延伸所得到的臨床路徑，可標(biāo)準(zhǔn)化管控診療過(guò)程的質(zhì)量，備受醫(yī)學(xué)領(lǐng)域青睞，且應(yīng)用十分廣泛。醫(yī)院管理路徑，是對(duì)醫(yī)院管理過(guò)程進(jìn)行一種標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)。電子病歷，指的是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療診治期間將患者個(gè)人有關(guān)的信息資料、疾病診治過(guò)程、臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果及其他相關(guān)信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)，集成圖形、文字、影像、符號(hào)等一體化的數(shù)字化信息，是順應(yīng)當(dāng)前科技發(fā)展背景下而生成的一種記錄病歷形式。在此次研究中，以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)，與醫(yī)院數(shù)字化信息現(xiàn)狀相結(jié)合，探索標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的醫(yī)療質(zhì)量，全過(guò)程監(jiān)控病房醫(yī)療質(zhì)量，并對(duì)其中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，以此來(lái)進(jìn)一步達(dá)到醫(yī)務(wù)管理路徑化建設(shè)的目的。

1 電子病歷管理與質(zhì)控

醫(yī)療體系中，大半部分的制度規(guī)定，都與病歷相關(guān)，實(shí)時(shí)監(jiān)控電子病歷，有利于確保醫(yī)療活動(dòng)期間，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療體系的相關(guān)規(guī)定，將以前管理病歷方式，即末端管理，轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)程監(jiān)控，從而為監(jiān)控病歷質(zhì)量提供有效的保障。

1.1 時(shí)間管理

針對(duì)有時(shí)間性要求明確的醫(yī)療行為，需在規(guī)定的時(shí)間之內(nèi)，完成報(bào)警、警惕等設(shè)置，按照病歷落實(shí)的具體狀況，提醒患者病歷信息的落實(shí)狀況，提醒主管醫(yī)生。在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)病程設(shè)置監(jiān)管，比如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等，對(duì)其時(shí)間點(diǎn)設(shè)置不同的限制，若是超過(guò)規(guī)定的時(shí)間，則自動(dòng)扣分，患者出院時(shí)，便會(huì)在不同時(shí)間點(diǎn)，自動(dòng)生成病歷評(píng)分。

1.2 術(shù)前管理

搶救危重癥患者與實(shí)施大手術(shù)之前，必須要進(jìn)行會(huì)診以及關(guān)于患者治療方案的討論，以免因?yàn)閭€(gè)人醫(yī)療技術(shù)能力的不同而導(dǎo)致不良的后果。根據(jù)相關(guān)制度要求，所有手術(shù)必須在術(shù)前進(jìn)行討論，需由主任（副主任）醫(yī)師或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員參加；若病情需要，可進(jìn)行相應(yīng)會(huì)診；住院醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前在電子病歷系統(tǒng)中完成術(shù)前討論記錄，為醫(yī)務(wù)部查詢和管理提供條件。手術(shù)實(shí)施之前討論所取得的意見(jiàn)，不可任意修改，若是因?yàn)樘厥鉅顩r而需更改，則需要科主任同意，報(bào)電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)行申請(qǐng)更改，由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)之后方可通過(guò)。

1.3 會(huì)診管理

經(jīng)科室會(huì)診系統(tǒng)，在患者所在科室，應(yīng)邀會(huì)診科室發(fā)出的申請(qǐng)，系統(tǒng)自動(dòng)開(kāi)放患者病歷資料，會(huì)診醫(yī)生登陸賬戶和密碼，進(jìn)入系統(tǒng)，查閱患者相關(guān)的臨床信息，將會(huì)診的意見(jiàn)通過(guò)會(huì)診系統(tǒng)發(fā)送到申請(qǐng)的科室。設(shè)定會(huì)診系統(tǒng)的會(huì)診時(shí)間，一般情況下，急診會(huì)診則應(yīng)該在15 min之內(nèi)完成；科內(nèi)會(huì)診，可根據(jù)對(duì)臨床有意義的病例，由科主任或主任醫(yī)師召集科內(nèi)人員參加進(jìn)行會(huì)診討論，并給出相應(yīng)的診療意見(jiàn)；常規(guī)會(huì)診則應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)完成；所有會(huì)診后需要及時(shí)補(bǔ)錄會(huì)診記錄及相應(yīng)的診療意見(jiàn)及措施。

1.4 危重癥患者的醫(yī)囑的管理

針對(duì)下病危通知的醫(yī)囑，將所探討的危重、疑難疾病，記錄到電子病歷系統(tǒng)之中，必須要有科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、三級(jí)醫(yī)師的總結(jié)歸納以及相關(guān)意見(jiàn)等等。

1.5 其他

全部病重者的急救情況，必須要記錄到電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中，以便于醫(yī)務(wù)部審查。死亡者的病歷系統(tǒng)之中必須要有死亡討論的信息，當(dāng)日討論當(dāng)日所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，不可隨意更改電子病歷系統(tǒng)中所記錄的信息。

2 醫(yī)療質(zhì)量核心階段的質(zhì)控

2.1 健全上報(bào)醫(yī)療安全事件制度

對(duì)醫(yī)療安全事件，構(gòu)建上報(bào)制度，即是指在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置醫(yī)療安全事件上報(bào)入口，各位醫(yī)師設(shè)置自己的賬戶密碼，以便于登陸系統(tǒng)，查閱相關(guān)信息，隨時(shí)上報(bào)科室所發(fā)生的或是存在的醫(yī)療安全事件，若上報(bào)事件真的存在，則為上報(bào)者提供一定的獎(jiǎng)勵(lì)，以降低醫(yī)療安全事件率。

2.2 健全手術(shù)級(jí)別自動(dòng)化管理系統(tǒng)

構(gòu)建手術(shù)級(jí)別自動(dòng)化管理系統(tǒng)，要求將手術(shù)級(jí)別管理體系設(shè)置于電子病歷系統(tǒng)之中，對(duì)手術(shù)級(jí)別的申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)監(jiān)控，當(dāng)申請(qǐng)超出手術(shù)級(jí)別所設(shè)置的范圍時(shí)，則系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出提醒，以免手術(shù)級(jí)別的申請(qǐng)超出技術(shù)、專業(yè)范圍，杜絕或減低醫(yī)療安全事件的發(fā)生率。

2.3 健全電子化的醫(yī)師交接

病房醫(yī)療活動(dòng)中，科室交接是其中最為重要的一個(gè)部分。交接記錄中，應(yīng)當(dāng)有患者檢查的記錄，特別是手術(shù)、入院等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的實(shí)際情況，并要求錄入相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員予以提示，實(shí)現(xiàn)電子化的交接。

2.4 健全信息化的醫(yī)務(wù)通告下發(fā)系統(tǒng)

在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置專門(mén)公告欄，通過(guò)公告欄，醫(yī)務(wù)部下發(fā)有關(guān)通告、通知，信息化通告下發(fā)。另外，設(shè)定自動(dòng)彈出通告的系統(tǒng)，即是指當(dāng)?shù)顷懙较到y(tǒng)后，便會(huì)自動(dòng)彈出公告欄，以提示醫(yī)務(wù)人員查看，保證有效傳遞信息。

3 總 結(jié)

以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)管理路徑，為規(guī)范醫(yī)生診療行為提供了約束力，降低了患者住院時(shí)間，與此同時(shí)，還可以節(jié)約醫(yī)療成本，以實(shí)現(xiàn)更加完整、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。

[1]梁志剛,李小瑩,劉春玲,李 瑞,康瑞瑩,王力紅.試論電子病歷對(duì)醫(yī)院管理的促進(jìn)與推動(dòng)作用[J]. 中國(guó)病案,2012,10:41-42.

[2]劉 博,夏 新,陳彥東,燕丹丹.臨床路徑變異管理系統(tǒng)研究與設(shè)計(jì)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2015,06:61-63.

[3]夏 新,劉 博,陳彥東.臨床路徑與電子病歷集成的研究與設(shè)計(jì)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,05:45-46+77.

R197.324

A

ISSN.2095-8242.2017.058.11472.02

本文編輯：趙小龍