動脈硬化閉塞癥誤診并溶栓術后截肢一例

張旭東，李 洋，云利兵，劉 敏，王 青，易旭夫

·醫源性問題及醫源性疾病·

動脈硬化閉塞癥誤診并溶栓術后截肢一例

張旭東，李 洋，云利兵，劉 敏，王 青，易旭夫

目的探討動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)溶栓術后截肢的臨床特點及責任認定。方法對ASO誤診行右下肢動脈置管溶栓術后發生缺血壞死致截肢1例的醫療糾紛案例進行回顧性分析。結果本例因反復咳嗽、咯痰5年余，復發并加重5 d，右下肢疼痛7 d就診。曾就診多家醫院，診斷為右下肢動脈血栓形成、肺氣腫，行右下肢動脈造影+置管溶栓術。術后患者訴右下肢疼痛，遂于術后2 d行右下肢動脈造影+骨筋膜切開減壓術+溶栓導管取出術，后右下肢缺血癥狀未見明顯改善出院。后輾轉幾家醫院治療，病變加重，出現右足第2～5足趾變黑、皮膚壞死等表現，遂行右側大腿中下1/3截肢術，術中發現股動脈內膜增厚，見大量硬化斑塊形成及陳舊血栓，診斷為右足壞死、下肢ASO。結論臨床接診下肢動脈血栓形成的患者，要考慮到是否存在ASO、多發性大動脈炎等動脈性基礎疾病或其他非動脈性原發病的可能，避免或減少漏診引起截肢致殘的惡性后果。

動脈硬化性閉塞癥；誤診；動脈血栓形成，下肢；機械溶栓；截肢，創傷性

動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)屬于全身性疾病，是動脈粥樣硬化在肢體的局部表現，病變早期血管狹窄程度較輕，肢體癥狀多不明顯，故難以早期診斷。隨著病情進展，血管狹窄程度逐漸加重，直至管腔完全閉塞，臨床出現間歇性跛行、靜息痛等肢體缺血表現。由于動脈硬化、狹窄、閉塞是一個漸進過程，常伴隨缺血肢體的組織代償及側支循環建立，因此，臨床癥狀有時并不典型，加之部分患者常合并其他病變，臨床易誤診誤治，造成預后不良，進而需行醫療過錯鑒定。我中心近期受理ASO行右下肢動脈置管溶栓術1例，因術后發生缺血壞死致截肢而發生醫療糾紛，本文對其臨床資料進行回顧性分析，以期對同道有所幫助。

1 案例資料

1.1病例資料 男，64歲。因反復咳嗽、咯痰5年余，復發并加重5 d，右下肢疼痛7 d就診。病初就診第一家醫院，經胸部CT檢查，按慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心臟病(心功能Ⅲ級)予對癥處理，考慮病情危重，治療第2天急診轉入第二家醫院。有肺氣腫病史5年余，吸煙史數年。查體：體形偏瘦，輪椅推入病房。右下肢無明顯腫脹，未見花斑樣改變，足靴區未見水泡形成及皮膚破潰，右下肢膝關節以下皮溫低，右側股動脈可觸及，足背動脈及腘動脈未觸及搏動，右下肢踝關節活動度差；左足未見明顯異常。初步診斷為右下肢動脈血栓形成、肺氣腫。入院當天行右下肢動脈造影+置管溶栓術，術中動脈鞘造影提示髂外動脈、股淺動脈通暢，右股動脈遠端與腘動脈下段及以下未顯影，可見少量側支循環形成(圖1)；單彎導管超滑導絲下行進入腘動脈，反復多次輕柔操作仍無法進入腘動脈下段分支，術中予尿激酶及前列地爾溶栓治療，后置入管芯留置術后繼續溶栓。術后1 d患者訴夜間右下肢疼痛劇烈，測血壓175/68 mmHg，予硝苯地平10 mg舌下含服、嗎啡及鹽酸曲馬多對癥治療后緩解。術后2 d患者訴右下肢疼痛難忍，且皮膚張力升高，右下肢皮溫較低，不能觸及足背動脈搏動，遂行右下肢動脈造影。術中發現右小腿腫脹明顯，與家屬溝通后行右下肢動脈造影+骨筋膜切開減壓術+溶栓導管取出術，術中見腘動脈部分血栓溶解，遠端血栓形成，在導絲引導下進入脛后動脈，可見遠端血栓形成(圖2)，術中予溶栓治療，觀察末梢循環尚可。術后3～11 d(出院時)患者反復訴右下肢疼痛麻木，但較前稍緩解，右下肢無明顯腫脹，未見花斑樣改變，足靴區未見水泡形成及皮膚破潰，右小腿皮溫升高，僅右足皮溫略低，但較前明顯緩解，右側股動脈可觸及，足背動脈及腘動脈未觸及，右下肢踝關節活動度差，囑出院后規律口服血塞通顆粒，注意患肢保暖，避免燙傷，不適隨診。

為進一步診治，術后22 d就診第三家醫院。專科查體：右足皮溫低，觸痛明顯，各趾感覺稍遲鈍，皮色潮紅，未見花斑樣改變、水泡及破潰，足背動脈未觸及。診斷為右下肢動脈血栓形成，予抗感染、活血化瘀等治療，出院時右足略腫脹，第3～5足趾變黑，足背少許皮膚破潰，皮溫低。術后32 d就診第四家醫院，見右足第2～5足趾壞疽伴色素沉著、潰瘍形成。行下肢動脈血管成像示：腹主動脈、雙側髂總動脈多發混合斑塊，管腔節段性狹窄、閉塞，右髂內動脈纖細；左側股動脈節段性閉塞，邊緣多發側支循環；右股動脈遠端、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及腓動脈多發節段性閉塞，邊緣多發側支循環，右足背動脈網明顯減少(圖3)。術后35 d在第四家醫院行右側大腿中下1/3截肢術，術中見右側小腿遠端壞死，皮下肌肉血供尚可，股動脈內膜增厚，大量硬化斑塊形成及陳舊血栓，診斷為右足壞死、下肢ASO。患者認為第二家醫院的診療行為存在過錯，與右下肢截肢的惡性后果存在一定關系，故引發醫療糾紛。

1.2法醫臨床檢查 患者右側大腿中下段以遠缺失，右下肢殘端見一長17 cm×(0.1～0.2)cm的橫行瘢痕(圖4)，右髂前上棘至殘端41.5 cm，左髂前上棘至髕骨上緣長51.0 cm；右髖關節活動可。復閱動脈造影結果顯示：溶栓術前右股動脈遠端及腘動脈以遠動脈未見顯影，右膝周圍及以下多發側支循環建立；術后可見腘動脈及脛前動脈、脛后動脈上段顯影，腘動脈遠端可見充盈缺損影，其遠端動脈未見顯影。截肢術前1 d下肢動脈血管成像示：腹主動脈及雙側髂總動脈管壁多發鈣化粥樣斑塊，右股動脈遠端及腘動脈多發節段性閉塞，邊緣側支循環建立，右足背動脈網較左側足背動脈網明顯減少。法醫鑒定結論：第二家醫院對患者右下肢動脈造影和置管溶栓介入術前后病情改善的評估、病情變化及嚴重程度判斷不夠完整、全面，未預見下肢存在ASO基礎疾病及其嚴重性和進展性，未及時進行臨床干預，且出院醫囑用藥欠合理，對患者右下肢截肢負有一定的診治過失責任。

圖1動脈硬化性閉塞癥溶栓術中動脈造影示：右股動脈遠端及腘動脈以遠動脈未見顯影，可見少量側支循環建立

圖2動脈硬化性閉塞癥溶栓術后2d右下肢動脈造影示：右腘動脈及脛后動脈上段見多發充盈缺損影，遠端動脈未顯影

圖3動脈硬化性閉塞癥患者截肢術前1d下肢血管成像示：腹主動脈及雙側髂總動脈管壁多發鈣化粥樣斑塊，右股動脈遠端及腘動脈以遠多發節段性閉塞，邊緣側支循環建立，右足背動脈網較左側足背動脈網明顯減少

圖4動脈硬化性閉塞癥患者截肢術后：右下肢自大腿中下段以遠缺失，殘端遺留瘢痕

2 討論

2.1臨床特點 周圍動脈閉塞性疾病(peripheral arterial occlusive disease, PAOD)主要由動脈粥樣硬化引起，中老年高發，患者多合并心、腦、腎等疾病。PAOD常累及四肢大、中型動脈，病變部位廣泛，主要病理改變為動脈血管內膜增厚、粥樣斑塊形成、中膜變性或鈣化、腔內繼發血栓形成，致管腔狹窄、閉塞，出現相應肢體、臟器缺血改變，甚至壞死。隨著人口老齡化及生活水平的提高，PAOD發病率逐漸增加，高達16.4%～18.8%[1-2]。PAOD常發生于下肢，稱為下肢動脈硬化閉塞癥(LEASO)，起病慢，臨床表現隱匿，早期癥狀無特異性，疾病進展可出現間歇性跛行、肢體麻木、無力、皮溫低、疼痛等癥狀，嚴重者致肢體壞疽、截肢甚至危及生命[3]。

我國LEASO發病率為10%，隨著年齡增長，發病率呈逐漸上升趨勢，70歲以上人群可達10%～20%[4]，近年發病人群有年輕化趨勢。ASO病因尚未十分清楚。有文獻報道，存在高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖等高危因素的老年PAOD發病率高達42.5%[5]，其中合并糖尿病的患者心腦血管疾病發生率更高[6-7]。本例為老年男性，體形偏瘦，吸煙，既往有肺氣腫，右下肢疼痛7 d入院，提示起病急、病程短，轉第二家醫院時輪椅推入病房，右下肢劇烈疼痛，右膝關節以下皮溫低，股動脈觸及搏動，足背動脈及腘動脈未觸及搏動，右踝關節活動度差等癥狀說明患者已進展為靜息痛，右下肢缺血嚴重，已達FontaineⅢ期，行右下肢動脈血栓形成置管溶栓術后患者臨床癥狀較前稍緩解，提示治療雖有效，但病情尚未完全好轉；術后至右足缺血壞死致截肢僅月余，說明病情進展迅速。

2.2診斷與治療 ASO為全身性疾病，常出現心、腦、腎等重要臟器病變，加之患者合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病，易誤診誤治。LEASO診斷主要依靠病史、臨床表現及局部觸診、彩色多普勒超聲、動脈造影等。文獻報道血管超聲診斷ASO的敏感性為87%～92%，特異性為95%～99%，其準確性與操作者的經驗和熟練程度密切相關，肥胖或腸氣過多可影響檢查結果[8]。動脈造影是診斷血管性疾病的金標準，因其為有創性與輻射性檢查，2%～4%的患者易出現并發癥，故臨床應用受到一定限制[9]。近年CT血管成像(CTA)在LEASO術前評估及術后隨訪中發揮重要作用[10-11]。LEASO治療以血管重建、恢復肢體血液灌注為主，可采取手術或血管腔內治療，如內膜剝脫術、旁路轉流術等。雖然手術或介入治療是重建下肢血液供應的根本方法，但不能忽視非手術治療的重要性，臨床醫生應根據患者的具體情況制定個體化綜合性治療策略。

2.3本案責任認定 本例動脈血管成像示全身多處動脈硬化病變較嚴重，截肢術中見大量硬化斑塊形成及陳舊血栓亦說明患者右下肢動脈硬化嚴重，其右下肢缺血壞死的可能性大。患者在第二家醫院行右下肢動脈造影和置管溶栓術時，單彎導管超滑導絲反復多次輕柔操作仍無法進入腘動脈下段分支，介入術前后右下肢動脈血管造影多次提示右腘動脈及脛后動脈上段多發充盈缺損，且行溶栓及骨筋膜切開減壓術后右下肢缺血(特別是右足)未見明顯改善，在此情況下院方仍未能預見下肢存在ASO基礎疾病，對患者血管病變和病情的嚴重性與進展性認識不足，未及時對此采取相應的干預措施，加之在患者出院用藥方面欠合理(僅囑規律口服血塞通顆粒)，說明第二家醫院對患者的診療行為存在一定過失，應承擔右下肢截肢的責任過失。

2.4誤診原因及防范措施 ASO早期癥狀、體征多不明顯，進展期常因肢體代償和側支循環建立給診斷帶來一定困難。分析本例誤診原因如下：①起病急，病程短，無明顯高危因素，缺乏典型跛行史，以持續性靜息痛為首發癥狀，伴繼發血栓形成，加之鑒別診斷繁雜，致誤診；②病史詢問及檢查不夠完整、全面，且基層醫師對ASO認識不足，缺乏臨床經驗，思維局限，在予溶栓、抗凝、擴血管、骨筋膜切開減壓等治療后下肢缺血癥狀未見明顯改善的情況下，未考慮到ASO可能，致誤診誤治；③臨床醫師對術后血管病變和病情嚴重性與進展性認識不足，動態評估不夠完整，滿足于溶栓術后臨床表現和血管病變的略微好轉，未發現ASO并及時干預，導致誤診。

提示臨床要加強對ASO的認識，詳細詢問病史，重視高危因素，仔細鑒別診斷，采取針對性檢查手段以早期發現病變，盡早干預。對疑似患者要動態評估病情和血管病變的細微改變，不可因病情或病變暫時性或不完全性改善而忽視疾病的危險性，導致不良預后。此外，治療需做到因時制宜和系統性干預，恰當的選擇手術或介入時機，在抗凝、擴血管和調脂的基礎上兼顧患肢護理和生活方式的轉變，重視戒煙戒酒、規律運動、合理膳食等非手術或藥物干預措施的實施，以更好地提高治療效果，改善生活質量，避免或減少類似截肢惡性后果的發生。

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R543.5

B

1002-3429(2017)09-0035-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.014

2017-05-22 修回時間：2017-06-20)

610041 成都，四川大學華西基礎醫學與法醫學院法醫病理教研室(張旭東、李洋、云利兵、劉敏、易旭夫)；611730 四川 郫縣，郫縣人民檢察院(王青)

易旭夫，E-mail：yixufu@tom.com