序貫性早期腸內營養支持在老年重癥胰腺炎臨床效果觀察

聶 冰，張 英，薛玉梅，李曉兵，賈聚坤

序貫性早期腸內營養支持在老年重癥胰腺炎臨床效果觀察

聶 冰，張 英，薛玉梅，李曉兵，賈聚坤

目的觀察序貫性早期腸內營養支持(序貫性EEN)對老年重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的臨床效果。方法選擇我院首診并行保守治療的老年SAP 40例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。兩組均予常規治療，在此基礎上，觀察組予序貫性EEN，對照組予非序貫性EEN。比較兩組治療前、治療后第3、7、14天血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、體重指數(BMI)、C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分變化，記錄兩組的耐受情況、并發癥發生率、平均住院時間及總治療費用。結果觀察組2例出現中等不耐受，對照組6例出現不耐受，其中中等不耐受4例，差異有統計學意義(P<0.05)。與本組治療前比較，治療后兩組ALB、PA水平逐漸升高，CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評分逐漸降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后第3天PA水平明顯升高，第7天ALB、PA水平顯著升高，第7、14天IL-6水平降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組并發癥發生率分別為15%、25%，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組平均住院時間和總治療費用比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論序貫性EEN耐受性好，可早期改善機體營養狀況，降低炎癥因子水平和并發癥發生率，縮短住院時間。

重癥急性胰腺炎；中老年人；腸內營養，早期

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床常見的急腹癥，病死率高，而老年SAP為病理過程復雜、病情兇險、治療棘手的高危急腹癥。研究表明營養支持能有效控制SAP引發的繼發性高代謝，在很大程度上控制由炎癥反應導致的胰腺或胰腺外組織壞死，是SAP綜合治療的重要組成部分[1]。早期腸內營養支持(EEN)是SAP患者的首選營養方式，能有效保護腸黏膜結構，改善營養狀況，減少并發癥的發生[2-3]，故保證老年SAP患者EEN有效地實施、減少喂養不耐受，可直接影響預后。本研究探討序貫性EEN對老年SAP的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2016年6月在我院首診并行保守治療的老年SAP 40例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各20例，均符合中國急性胰腺炎診治指南制定的診斷標準[4]，且急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分均>8分。觀察組男12例，女8例；年齡65～78歲，平均71.3歲；APACHEII評分10～16(12.05±2.14)分；膽源性SAP 13例，原因未明3例，高脂性SAP 2例，特發性、酒精性SAP各1例；病程4～41(29.9±9.8)h。對照組男13例，女7例；年齡65～77歲，平均71.6歲；APACHEII評分9～16(11.95±2.01)分；膽源性SAP 14例，酒精性SAP、原因未明各2例，高脂性、特發性SAP各1例；病程2～43(30.6±10.1)h。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均予常規治療，如禁食、氧療、補充血容量、抑酸、抑制胰腺外分泌、糾正電解質紊亂等處理，在X線引導下放置鼻-空腸管至Treitz韌帶下20 cm空腸內，攝入總能量為25 kcal/(kg·d)，攝入氮量為0.15 g/(kg·d)，各營養制劑均通過腸內營養輸注泵輸入。營養物質的供應遵循由少到多、由淡到濃、由慢到快的原則。兩組在常規治療基礎上聯合靜脈滴注谷氨酰胺0.4 g/(kg·d)。

1.2.1觀察組：采用序貫性EEN治療，即發病48 h后開始營養支持，第1天予氨基酸型腸內營養制劑(維沃，能量密度1 kcal/ml)300 ml，輸注速度30 ml/h；第2天予維沃600 ml，輸注速度40～50 ml/h；第3天予維沃300 ml+短肽型腸內營養制劑(百普力，能量密度1 kcal/ml)500 ml，輸注速度60～80 ml/h；第4天予百普力1000 ml，輸注速度80～100 ml/h；自第5天予整蛋白型腸內營養制劑(能全力，能量密度1 kcal/ml)1000 ml，輸注速度80～100 ml/h。當患者可經口進食后逐漸降低營養輸注量，確保每日熱量攝取≥25 kJ/kg。

1.2.2對照組：采用非序貫性EEN治療，即發病48 h后行整蛋白型腸內營養支持治療，第1天予能全力300 ml，輸注速度20～30 ml/h；第2天予能全力500 ml，輸注速度40～50 ml/h；第3天予能全力800 ml，輸注速度60～80 ml/h；第4天予能全力1000 ml，速度80～100 ml/h。

1.3觀察指標 兩組均治療2周，分別于治療前、治療后第3、7、14天觀察血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、體重指數(BMI)及APACHEⅡ評分變化[5]，記錄兩組的耐受情況、并發癥發生率、平均住院時間及總治療費用。根據營養支持過程中出現的情況將耐受性分為3個等級：①耐受良好：無任何不耐受癥狀；②耐受中等：出現腹瀉、腹脹或嘔吐等不耐受癥狀，經過調整輸注速度及更改配方等仍能堅持治療；③耐受性差：出現腹瀉、腹脹或嘔吐等不耐受癥狀，經臨床對癥處理仍不緩解，須停止應用。

2 結果

2.1耐受情況比較 觀察組2例出現中等不耐受，經過調節溫度、輸注速度后癥狀緩解。對照組6例出現不耐受，其中中等不耐受4例，經過調節溫度、輸注速度、營養液濃度等對癥處理后緩解；耐受性差2例，后停止營養液輸注，改為腸外營養支持。兩組耐受情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2營養狀況比較 兩組治療前PA、ALB及BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)；與本組治療前比較，治療后兩組ALB、PA水平逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后第3天PA水平明顯升高，第7天ALB、PA水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3血清炎癥因子及APACHEⅡ評分比較 兩組治療前CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與本組治療前比較，治療后兩組CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評分逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后第7、14天IL-6水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 采用不同營養支持治療的老年重癥急性胰腺炎兩組營養狀況比較

注：兩組均予常規治療，在此基礎上，觀察組予序貫性早期腸內營養支持治療，對照組予非序貫性早期腸內營養支持治療；ALB指白蛋白，PA指前白蛋白，BMI指體重指數；與對照組比較，aP<0.05

表2 采用不同營養支持治療的老年重癥急性胰腺炎兩組炎癥因子與APACHEⅡ評分比較

注：兩組均予常規治療，在此基礎上，觀察組予序貫性早期腸內營養支持治療，對照組予非序貫性早期腸內營養支持治療；CRP指C反應蛋白，IL-6指白介素-6，APACHEⅡ評分指急性生理與慢性健康Ⅱ評分；與對照組比較，aP<0.05

2.4并發癥發生率及住院天數、治療費用比較 觀察組發生感染、高血糖、上消化道出血各1例，并發癥發生率為15%；對照組發生感染、多器官功能不全、上消化道出血各1例，高血糖2例，并發癥發生率為25%，差異比較有統計學意義(P<0.05)。觀察組平均住院時間和總治療費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 采用不同營養支持治療的老年重癥急性胰腺炎兩組住院天數及治療費用比較

注：兩組均予常規治療，在此基礎上，觀察組予序貫性早期腸內營養支持治療，對照組予非序貫性早期腸內營養支持治療

3 討論

目前臨床治療SAP多采用EEN，其多為單一蛋白制劑，如整蛋白型腸內營養劑，便于臨床操作，但老年SAP患者器官儲備功能不足，多伴有基礎疾病，代償功能、胃腸功能減退，加上抑酸、抑制胰腺外分泌的治療，更易引起消化功能障礙，出現早期腸內營養制劑不耐受。研究顯示老年SAP患者更易出現ALB水平降低及血糖升高[6]。中老年患者器官儲備功能不足，胃腸功能下降，因此，老年SAP患者選擇何種腸內營養制劑顯得尤為重要[7-8]。

腸內營養對維護腸道黏膜結構與功能、防止細菌移位、改善營養狀態、提高免疫力等具有十分重要的意義。臨床常用的腸內營養制劑主要有氨基酸型、短肽型和整蛋白型腸內營養劑，其中氨基酸型(如維沃)是以氨基酸為氮源，適用于重癥代謝障礙、胃腸道功能障礙、對整蛋白型和短肽型腸內營養制劑不耐受的患者；短肽型(如百普力)主要是以短肽為氮源，常用于消化道功能障礙及脂肪代謝障礙的患者。

非要素型腸內營養制劑(如能全力)主要以整蛋白為氮源，含可溶性膳食纖維，適用于胃腸功能完整或較好的患者，又稱為整蛋白型腸內營養制劑[9]。整蛋白由胃蛋白酶等分解成多肽，而多肽在小腸中再經胰蛋白酶等分解成短肽和氨基酸(以短肽為主)。臨床整蛋白制劑需經胃腸消化方能吸收，而SAP患者常因臨床需要直接通過靜脈輸注到空腸，減少了胃的消化過程，從而影響吸收；短肽和氨基酸制劑無殘渣，腸道耐受性好，可直接在腸道吸收，不加重胰腺外分泌負擔，且不含纖維素，避免了對胃腸道的刺激，耐受性較整蛋白型腸內營養制劑更好，符合中老年SAP抑酶抑酸的綜合治療模式。短肽型腸內制劑既可促進營養物質的吸收，同時所含的纖維素增加了后期腸道的適應性，滿足了SAP患者的營養需求，降低對胰腺分泌的刺激，減少由營養支持治療所造成的并發癥。目前對整蛋白型腸內營養制劑是否會增加腸道及胰腺負擔的研究結果尚不統一，但短肽較整蛋白型腸內營養制劑對腸道及胰腺的負擔相對較低。

本研究采用序貫性EEN主要側重腸內營養制劑的選擇。在疾病早期根據患者的胃腸道功能，從氨基酸制劑逐步過渡到整蛋白型腸內營養制劑，同時逐漸增加劑量和輸注速度，提高了老年患者EEN耐受性，降低了并發癥的發生，療效顯著。治療過程中若出現不耐受，則使患者舒適度降低，可能延長病程，增加器官及組織的感染概率。

有研究表明，序貫性EEN較常規治療腹脹、腹瀉的發生率低，對于重癥顱腦損傷患者，序貫性EEN能明顯提高喂養后患者的營養狀態[10]。序貫性EEN有助于胃癌患者術后早期營養狀況的改善，縮短住院時間[11]。本研究觀察組不耐受發生率為10%，與對照組比較顯著降低，表明序貫性EEN能顯著降低老年SAP患者的不耐受率，減少腸內營養支持向腸外營養支持的轉化。

血清ALB、PA、轉鐵蛋白為SAP患者臨床療效的主要評價指標。SAP患者處于高分解高代謝狀態，常出現營養指標下降。由于PA分子量小，半衰期短，在疾病早期改變更為明顯，評估機體營養狀況較ALB更敏感[12]。本文結果顯示EEN干預后兩組營養狀況均逐步改善，但改善速度和程度存在差異，與對照組比較，觀察組治療第3天PA水平明顯升高，第7天ALB、PA水平顯著升高，表明序貫性EEN更早改善患者的營養狀況，提高抵抗力和抗感染能力。老年SAP患者存在不同程度的炎癥反應及機體免疫功能受損，通過營養支持治療可保護并改善腸黏膜屏障功能，調控免疫反應，降低炎癥刺激。有研究顯示腸內營養可阻止促炎癥反應因子IL-6的釋放，降低CRP水平[13]。本研究顯示，兩組CRP的改善情況差異無統計學意義，但觀察組IL-6的改善明顯優于對照組，表明序貫性EEN更有益于老年SAP炎癥反應的控制，且觀察組并發癥發生率、平均住院時間及治療費用均低于對照組，表明序貫性EEN能有效降低并發癥發生率、明顯縮住院時間，可能與提高患者對腸內營養制劑的耐受性，改善早期營養及炎癥反應水平，從而改善了EEN的臨床效果，進而加快了患者康復有關。

綜上，序貫性EEN治療老年SAP能有效緩解機體高分解代謝，早期改善營養狀況，提高腸內營養支持的耐受性，降低并發癥發生率，減輕患者經濟負擔，值得臨床醫師關注。

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1002-3429(2017)09-0102-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.036

2017-04-13 修回時間：2017-05-17)

石家莊市科技支撐計劃課題(121461313)

050011 石家莊，石家莊市第一醫院藥劑科(聶冰、張英、李曉兵、賈聚坤)，神經內科(薛玉梅)

李曉兵，E-mail：lixiaobing82@163.com