全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒一例報告

馮 松，佟華麗，田春林

全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒一例報告

馮 松，佟華麗，田春林

目的探討全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒的預防及處理方法。方法對全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒1例的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。結果本例因右側附件包塊、宮腔粘連、繼發性不孕入院，在全麻宮腹腔鏡下行右側附件包塊剝離術+宮腔粘連松解術。術中發生急重癥水中毒，立即中止手術，予吸痰增加潮氣量改善缺氧、糾正酸中毒及電解質紊亂、利尿并予糖皮質激素、改善凝血機制等處理，后癥狀好轉，順利完成手術。術后轉重癥監護病房，治療5 d后痊愈出院。結論全麻宮腹腔鏡手術精細控制膨宮液壓力和流速、準確記錄出入量、嚴密監測生命體征是避免水中毒的關鍵，對于已發生水中毒者，應及時采取救治措施。

水中毒；腹腔鏡；宮腔鏡；麻醉藥，全身

1 病例資料

女，35歲，體重44 kg。因右側附件包塊、宮腔粘連、繼發性不孕收入院。既往史、個人史及家族史無特殊。查血紅蛋白97 g/L，提示輕度貧血。B超檢查示：右側附件包塊，宮腔粘連。完善術前準備后擬在全麻宮腹腔鏡下行右側附件包塊剝離術+宮腔粘連松解術。術前靜脈推注咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨進行麻醉誘導，插入直徑6.5 mm的氣管導管，機控呼吸潮氣量450 ml，呼吸頻率12/min。術中靜脈泵入瑞芬太尼、丙泊酚以維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫溴銨。因患者瘦小，為防止眼部受壓，頭面部覆蓋包布。膨宮介質為5%葡萄糖溶液，膨宮壓力為110 mmHg，膨宮液流速0.7 L/min。術中先行右側附件包塊剝離術，手術順利，血壓波動于100～90/70～60 mmHg，心率70/min，心電圖正常，血氧飽和度0.99，氣道壓維持在16 cmH2O左右。行宮腔鏡下宮腔粘連松解術后5 min血壓開始升高，最高達176/117 mmHg，考慮麻醉偏淺或機器故障，加深麻醉后血壓為134/98 mmHg，10 min后氣道壓開始升高至27 cmH2O，掀開無菌單發現氣管導管內大量深紅色泡沫樣痰，患者全身多處出血點，且耳鼻出血，眼瞼、球結膜水腫，瞳孔散大，雙肺聞及濕啰音，立即予吸痰，冰枕平臥，行橈動脈有創血壓監測及頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓(CVP)，發現血壓進行性下降，CVP高達32 cmH2O，立即靜脈推注呋塞米40 mg、地塞米松20 mg，快速靜脈滴注5%甘露醇250 ml，靜脈泵入多巴胺5～10 μg/(kg·min)。急查血氣分析示：pH 7.12，二氧化碳分壓(PaCO2)77.3 mmHg，氧分壓(PaO2)36.9 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)18.2 mmol/L，鈉102 mmol/L，鉀2.2 mmol/L，鈣0.98 mmol/L，氯63.1 mmol/L，陰離子間隙(AG)20.7 mmol/L，剩余堿(BE)-6.3 mmol/L。明確為急重癥水中毒，予10%氯化鉀1.5 g加入3%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，同時靜脈滴注5%碳酸氫鈉125 ml，緩慢推注氯化鈣2 g，患者尿量開始增多，但氣道壓仍高達34 cmH2O，血氧飽和度維持在0.91左右，予間斷吸痰，設定呼氣末壓(PEEP)為3 cmH2O。治療30 min后復查血氣分析示：pH 7.25，PaCO258.4 mmHg，PaO292 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，鈉121 mmol/L，鉀2.7 mmol/L，鈣1.08 mmol/L，氯82.4 mmol/L，AG 17.3 mmol/L，BE -3.9 mmol/L。予胃管插管并推入10%氯化鉀4 g，40 min后再次復查血氣分析示：pH 7.32，PaCO248.2 mmHg，PaO2240 mmHg，HCO3-23.3 mmol/L，鈉132 mmol/L，鉀3.3 mmol/L，鈣1.18 mmol/L，氯94.3 mmol/L，AG 14.4 mmol/L，BE -2.4 mmol/L。患者電解質紊亂及酸中毒明顯改善，同時靜脈輸注冰凍血漿800 ml和冷沉淀5 U，CVP降至14 cmH2O，氣道壓降至22 cmH2O，瞳孔回縮，繼續手術，術后轉入重癥監護病房。術后急查X線胸片示：雙肺多發斑片狀密度增高影，提示肺水腫。頭顱CT示：雙側腦實質密度降低，提示腦水腫。繼續予機械通氣、靜脈泵入多巴胺升壓、抗感染、脫水、糾正酸中毒、補鉀、維持內環境穩定等治療。術后4 h蘇醒；12 h拔除氣管導管，自述頭痛明顯，復查頭部CT示腦水腫，繼續對癥處理。術后3 d復查X線胸片示肺水腫完全吸收，術后5 d病情穩定出院。

2 討論

水中毒是指灌流液經手術創面吸收進入人體引起的以稀釋性低鈉血癥、血容量增多、凝血功能異常及電解質紊亂為主要特征的臨床綜合征，國內發生率為0.17%[1]，國外為0.20%[2]。由于患者常處于全麻和麻醉機正壓通氣狀態，水中毒癥狀及肺水腫體征出現較晚[3]，其主要表現為先血壓上升、后氣道壓升高并顏面部和球結膜水腫，加重后出現肺部與腦部水腫，嚴重者發生溶血、凝血功能障礙、彌漫性血管內凝血、心力衰竭等癥狀，甚至死亡。

分析本例在極短時間內吸收大量膨宮液入血的原因如下：①患者宮腔粘連嚴重，手術操作困難，術中切除了過多的子宮肌層組織，使肌層血管破裂出血較多致視野模糊，為保持清晰視野設置較高的膨宮壓力與過快的膨宮液流速，致大量膨宮液經破裂的小血管進入血液循環，加重心臟負荷，致急性左心衰竭及肺水腫[4]；②女性腹腔經生殖系統與外界相通，大量高壓高流速的膨宮液經腹膜吸收入血，導致血容量增加；③術中巡回管理不規范，未精確計算膨宮液流出量，致入量過多；④術中麻醉醫師未監測呼氣末PaCO2和血氣分析變化，亦未行有創血壓及CVP監測；⑤患者頭面部遮蓋，麻醉醫師及巡回護士未常規查看患者頭面部和雙肺呼吸音變化，直至血壓及氣道壓明顯升高。

提示臨床行全麻宮腹腔鏡手術應注意以下幾點：①術中避免切除過多的子宮肌層組織，若肌層切割深度達3～4 mm時，要考慮到隨宮腔壓力的增加，進入破裂肌層血管內的膨宮液量亦增加，若膨宮壓力為80～100 mmHg時[5]，遵循由低到高的原則控制膨宮液流速為0.2～0.4 L/min，或使膨宮壓力低于平均動脈壓，避免或減慢膨宮液經生殖系統進入腹腔的速度；②做好充分的術前準備，術中精確記錄膨宮液輸入時間及出入量，當膨宮液差>1.5 L時暫停手術[6]，監測電解質變化，及時糾正并預防水中毒[7]；③遇及水中毒高危患者，盡量選擇椎管內麻醉，若必須全麻，麻醉科醫師應常規監測呼氣末PaCO2、血壓、CVP、肺部體征及血氣分析變化，早發現肺水腫、腦水腫等癥狀[8]。一旦發現水中毒，立即中止手術，及時吸痰，同時設定PEEP為3～5 cmH2O，增加潮氣量，改善缺氧，糾正酸中毒及電解質紊亂，嚴密監測電解質，防止過多、過快補鈉造成高滲狀態[9]，同時早期利尿及應用糖皮質激素，改善凝血功能，如有腦水腫征象，應快速脫水并預防感染[10]，避免或減少誤診誤治。

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R589.4

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1002-3429(2017)09-0040-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.016

2017-05-02 修回時間：2017-06-09)

443000 湖北 宜昌，三峽大學附屬仁和醫院麻醉科