微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石臨床效果

馬 龍，王衛妮，張爭春，李 濤

微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石臨床效果

馬 龍，王衛妮，張爭春，李 濤

目的探討微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石的臨床效果及安全性。方法選擇我院2013年1月—2016年1月收治的嬰幼兒上尿路結石180例，均行微創經皮腎鏡鈥激光碎石術，記錄手術時間、術中出血量、住院時間、結石清除率、臨床總有效率和并發癥發生情況。結果本組手術均成功，手術時間60～100(68.24±20.36)min，術中出血量40～120(68.64±18.32)ml，住院時間7～15(10.20±3.64)d。術中出現明顯出血6例，其中2例因出血致視野模糊終止手術，后行二期碎石治療；4例術中予及時止血至手術結束。術后6例出現發熱，經退熱、抗感染等治療后恢復正常；14例可見輕微血尿，后自行緩解。本組一期結石清除148例(82.22%)，二期結石清除22例(12.22%)，殘留結石10例(5.56%)；臨床總有效率97.78%(176/180)。隨訪3個月，所有患兒均未出現其他嚴重并發癥。結論微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石臨床效果好，安全性高。

尿路結石；嬰幼兒；外科手術，微創性；碎石術，激光

上尿路結石是指腎和上輸尿管結石，以疼痛和血尿為主要臨床表現[1]。嬰幼兒上尿路結石臨床少見，因嬰幼兒特殊的身體結構，當結石引發腎積水等嚴重并發癥時，可對腎臟造成嚴重損害，影響患兒生活質量，故確診嬰幼兒上尿路結石并梗阻時應及時予以外科處理，避免病情進一步加重[2-3]。傳統經皮穿刺腎造瘺腎鏡取石術(PCNL)臨床療效尚可，但易拉傷血管，對特殊部位結石有一定局限性[4]。近年微創碎石手術逐漸應用于臨床，且治療效果好[5]。本文探討微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石的臨床療效及安全性，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2013年1月—2016年1月接受微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的嬰幼兒上尿路結石180例，其中男100例，女80例；年齡10個月～3歲，平均(1.86±0.46)歲；結石位于左腎60例，右腎50例，雙腎40例，輸尿管上段30例；結石平均直徑(15.62±4.58)mm；單發性結石128例，多發性結石52例，均伴有不同程度腎積水。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合2005年世界衛生組織制定的上尿路結石診斷標準[6]；②經腹部X線平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、超聲及CT等檢查確診為上尿路結石；③均有手術指征且行微創經皮腎鏡鈥激光碎石術；④所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①伴原發性心、肺、腦、肝等疾病者；②其他部位結石；③存在精神溝通障礙者。

1.3治療方法[7-8]所有患兒均全身麻醉，采取膀胱截石位行患腎逆行插管(4 F輸尿管導管)后改為俯臥位，墊高腹部，通過相關導管將造影劑注入腎臟使各腎盞顯影，借助床旁B超鎖定目標腎盞，其中98例經第11肋間或第11肋下的中盞乳頭入路，82例經第12肋下的下盞乳頭入路。手術通道的建立與標準微創經皮腎取石術(MPCNL)一致，且通道的擴張及工作鞘的置入均在X線動態監視下完成，以確保手術精細程度，通道大小為14 F。選用6～7.5 F的Wolf輸尿管鏡在顯微鏡監視下經工作鞘進入腎臟，用20～30 W的鈥激光將結石擊碎，使用液體灌注泵以維持手術視野清晰。多數碎石經通道灌洗排出，少數結石則用取石鉗取出，于輸尿管內留置內引流管(小兒雙J管)，常規放置12 F腎造瘺管。術后1～2 d常規攝KUB，了解雙J管位置及結石殘留情況，而非含鈣結石則行CT掃描以了解結石殘留情況。術后5～7 d拔除腎造瘺管，2周后拔除雙J管。所有患兒術后均行血常規、肝腎功能等檢查。

1.4觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、住院時間、結石清除率、臨床總有效率和并發癥發生情況。臨床療效分為治愈(臨床癥狀消失，相關實驗室指標均恢復正常，KUB檢查示結石排凈)、顯效(臨床癥狀較前明顯好轉，相關實驗室指標較前恢復80%以上，KUB檢查未見明顯結石)、有效(臨床癥狀較前稍好轉，相關實驗室指標較前恢復50%以上，KUB檢查示少量結石)和無效(臨床癥狀未見好轉或進一步加重，相關實驗室指標未見明顯變化，KUB檢查示結石較前減少不明顯)[9]。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

本組手術均成功，手術時間60～100(68.24±20.36)min，術中出血量40～120(68.64±18.32)ml，住院時間7～15(10.20±3.64)d。術中出現明顯出血6例，其中2例因出血致視野模糊終止手術，留置腎造瘺管并壓迫止血后好轉，擇期行二期碎石治療；4例術中予及時止血至手術結束。術后6例出現發熱，體溫37.8～38.6℃，經退熱、抗感染等治療后恢復正常；14例見輕微血尿，后自行消退。本組一期結石清除148例(82.22%)，二期結石清除22例(12.22%)，殘留結石10例(5.56%)；臨床療效為治愈100例(55.56%)，顯效50例(27.78%)，有效26例(14.44%)，無效4例(2.22%)，臨床總有效率為97.78%。隨訪3個月，所有患兒均未出現其他嚴重并發癥。

3 討論

嬰幼兒尿路結石臨床發病率低，上尿路結石更少見，約占泌尿系結石的2%～3%[10]。目前，尿路結石的發病原因及具體作用機制尚未完全清楚。有研究認為，尿路結石多繼發于機體代謝紊亂、尿路解剖結構畸形及尿路感染等疾病[11-12]，一旦明確診斷，需及時治療，以防病情進一步惡化，出現繼發性腎盂腎炎、腎膿腫，嚴重影響患兒生活質量，且對嬰幼兒身體發育造成一定傷害，甚至危及生命[13-14]。臨床治療嬰幼兒上尿路結石常用方法有開放手術、體外沖擊波碎石(ESWL)[15]、PCNL及藥物治療等[16]。有研究提出開放手術創傷較大，可加大其他組織損傷，術后并發癥發生率高[17]。隨著醫學技術的不斷發展與創新，ESWL和PCNL臨床較少應用，微創手術逐漸被人們所認識[18]。微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是近年臨床較常用的一種治療尿路結石的微創手術方式[19-21]。國外研究表明，微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石具有較高的結石清除率[22]，臨床效果已被相關研究證實[23]。

微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是在PCNL的基礎上利用鈥激光擊碎結石，使其排出體外，具有創傷小、術后恢復較快、結石清除率高及并發癥低等特點[24]。本組結石清除率為94.44%(170/180)，平均手術時間(68.24±20.36)min，術中平均出血量(68.64±18.32)ml，平均住院時間(10.20±3.64)d，未出現嚴重并發癥，臨床總有效率為97.78%，與張雪輝[25]研究基本一致。鈥激光具有可吸收、穿透性弱等特點，對周邊組織起到保護作用，從而減少出血量，降低創傷和并發癥發生率。

有學者提出，ESWL的沖擊波和X線可對嬰幼兒的卵巢生殖細胞或睪丸造成一定損傷，且對于較大結石，特別是鹿角形結石，ESWL的臨床效果欠佳，易造成輸尿管石街，同時沖擊波可對腎臟及周圍器官造成損傷，引起相關并發癥[26-27]。PCNL手術創傷較大，術中或術后患兒可能出現腹痛、發熱及血尿等癥狀，降低了治療耐受性，加大了家長焦慮和抑郁程度，影響治療效果。因此，在予微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石時應注意以下幾點：①嚴格排除禁忌證；②因嬰幼兒腎臟集合系統較小，應在X線引導下完成手術，避免造成其他系統損傷；③術中盡可能將結石碎成粉末狀或較小顆粒狀，便于取出，避免取出過程中損傷周圍軟組織；④可將灌注液體進行適當加溫，以避免其對患兒體溫造成影響。

綜上，微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石具有良好的臨床效果，并發癥低，可作為嬰幼兒上尿路結石的首選治療方法。

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Clinical Efficacy of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium in Treatment of Infants with Upper Urinary Calculi

MA Long, WANG Wei-ni, ZHANG Zheng-chun, LI Tao

(Department of Urinary Surgery, the First Hospital of Xi'an, Xi'an 710002, China)

ObjectiveTo investigate clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium in treatment of infants with upper urinary calculi.MethodsA total of 180 infants and young children with upper urinary calculi admitted during January 2013 and January 2016 underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium, and operative time, intraoperative bleeding volume, length of stay, calculi removal rate, the total effective rate and incidence rate of complications were recorded.ResultsAll patients underwent surgeries successfully, and the operative time was 60-100 (68.24±20.36) min; intraoperative bleeding volume was 40-120 (68.64±18.32)ml; length of stay was 7-15 (10.20±3.64) d. There were 6 patients with obvious bleeding, in which 2 patients had blurry visual fields induced by bleeding, and the surgery was stopped, and then the 2 patients underwent second lithotrity; other 4 patients were given hemostasis in time during surgery to the end of the surgery. After surgery, 6 patients had fever, and they returned to normal after treatments such as antipyretic and anti infection; 14 patients had slight hematuria, and the symptom was relieved later. The number of first stage calculi removal was 148 cases (82.22%), and the number of second stage calculi removal was 22 cases (12.22%), and residual stone was found in 10 cases (5.56%). The total effective rate was 97.78% (176/180). With 3 months of follow-up, no serious complications was found in all patients.ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium in treatment of infants with upper urinary calculi can achieve good effect and safety.

Urinary calculi; Infant; Surgical procedures, minimally invasive; Lithotripsy, laser

R691.4

A

1002-3429(2017)09-0051-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.020

2017-05-11 修回時間：2017-06-22)

陜西省科技廳科技攻關項目(2013SF-09)

710002 西安，西安市第一醫院泌尿外科

王衛妮，電話：13259989293；E-mail：974522270@qq.com