老年慢性疼痛的評估與治療

王麗芳，王麗麗

（國家安全生產監督管理總局職業安全衛生研究中心，北京 102300）

老年慢性疼痛的評估與治療

王麗芳，王麗麗

（國家安全生產監督管理總局職業安全衛生研究中心，北京 102300）

探討老年人慢性疼痛的評估方法，綜述老年人慢性疼痛的治療措施。

老年患者；慢性疼痛；評估方法；治療措施

慢性疼痛是21世紀最普遍、花費最高的健康問題之一，是老年人多見的一種疾病[1]。據統計，老年慢性疼痛發生率為25%～50%，大約有2/3的65歲以上的老人承受著慢性疼痛[2]。持續且難以消除的疼痛影響著老年人的正常生活，使入睡困難、早醒、抑郁、社會活動能力下降、增加了社會及家庭負擔[3]。隨著社會的逐步老齡化，老年人的慢性疼痛越來越突出，我們要引起足夠的重視。本文就老年慢性疼痛的評估方法及治療措施綜述如下。

1 慢性疼痛的定義和分類

疼痛是伴有現有的或潛在的身體損傷造成的使人感覺和情緒上不適的一種感受，是人體對有害刺激的一種保護[4]。慢性疼痛一般會使患者感到焦慮、抑郁、生活無意義，造成患者身心的嚴重損害，并且嚴重影響他們的正常生活[5]。慢性疼痛可以分為感覺傷害性（組織損傷所致）、神經性（神經通路損害所致）和心理性（與情緒及相關心理過程有關）[6]。

2 老年慢性疼痛特點

老年慢性疼痛特點[7]主要體現在以下幾個方面：①持續時間較長；②病因有時不明確；③老年人通常會伴有心血管、腦血管、腎臟方面等等的很多種基礎疾病，其中任何一種疾病都可以引起導致疼痛的發作；④老年人慢性疼痛多是由不可治愈性疾病引起的，例如晚期癌癥等；⑤老年人對疼痛的反應不敏感；⑥老年人對疼痛治療不積極，以為是衰老的一種正常預期結果；⑦一般存在心理和精神原因；⑧治療比較困難，往往需要多種類藥物聯合治療。

3 老年慢性疼痛的評估方法

正確的評估是治療慢性疼痛的最關鍵和最重要的一步，慢性疼痛需要多次重復進行評估，只有多次重復的評估才能更準確的對慢性疼痛進行正確判斷[8]。慢性疼痛是人的一種主觀感受，每一人對疼痛的反應是不同，所以要想全面了解患者的疼痛，必需要對疼痛進行全面綜合多次重復的評估[9]。評估老年慢性疼痛首先要注意的就是患者的主訴，要跟據患者的主述來判斷患者疼痛強度。另外，還要遵循以下原則[10-11]：①一定要以患者的主訴為主；②全面評估疼痛，要詳細全面收集疼痛的病史，包括疼痛的部位、強度、發作特點、發作方式、頻率、每次發作持續時間、是否有伴隨癥狀及體征、誘發原因及緩解方法；③動態評估；④及時動態的關注患者精神狀態及心理狀態；⑤詳細全面的身體體格檢查。

4 老年慢性疼痛的治療

老年慢性疼痛治療目的[12]是緩解疼痛，改善生活質量。不過分強調完全止痛和治療原發疾病。因此，決定治療策略和選擇治療方法時應慎密考慮這一原則，避免因要求過高而使用多種和大劑量藥物，尤其阿片類和NSAIDs，以致引起嚴重副作用。

4.1 老年慢性疼痛治療原則

老年慢性疼痛治療原則[13]包括如下幾個方面：①明確診斷，積極對因治療；②病理治療和心理調節同步進行；③多種方法綜合治療。

4.2 老年慢性疼痛的藥物治療

老年人對藥物的反應特點是起效慢、藥效增強、消除慢[14]。因此必需要酌情減少用藥劑量，慎重用藥，小心藥物的疊加作用，加強監測。其總的疼痛藥物治療原則是：①嚴格掌握適應癥，正確掌握藥物選擇；②注意老年人對藥物起效慢，清除慢的特點；③藥物劑量宜從偏小量開始，逐步調整到有效劑量，預防藥物的副作用；④對治療效果與反應進行評價，隨時修正治療方案。

老年人疼痛治療常用藥物分三類，即阿片類鎮痛藥、非阿片類鎮痛藥和鎮痛佐藥[15]。其中阿片類藥和NSAIDs止痛藥對感受性疼痛一般都有較好的療效[12]。

（1）阿片類藥主要作用是治療中至重度疼痛，尤其是癌癥的疼痛[12]。給藥途徑多樣，可以口服和胃腸外給藥，比較方便。根據老年人用藥的特點，老年人使用阿片類藥物的時候首次計量需要比成人推薦量低25%～50%，逐步增加25%至有效計量。嗎啡是大多數重度疼痛老年病人的選擇，但是對于腎功能不全的老年患者，嗎啡活性代謝產物會在體內蓄積導致中毒，加重腎功能的衰竭，所以對于老年人選用嗎啡止痛要注意[16]。而氫嗎啡酮的半衰期短，不會在體內蓄積導致中毒，是老年患者合并腎功能不全患者的首要選擇[17]。鹽酸羥考酮控釋片最適合用于緩解老年人疼痛，并且副作用最小。

（2）非阿片類藥適用于緩解輕至中度疼痛及阿片類藥的輔助用藥，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚。NSAIDs類藥物多為口服藥物，比較方便。但是他卻有比較多見的胃腸道副作，很多老年病人不能耐受，同時還有血小板功能紊亂及腎功能衰竭的嚴重副作用，所以老年人要慎重使用NSAIDs，如要使用必需要密切監測血常規及腎功能。對于患有多種基礎疾病的老年人或腎功能不全老年患者，如果一定要使用NSAIDs類藥物，一定要注意首次口服計量要減少1/2至2/3。對完全不能耐受NSAIDs的老年患者，可以選擇乙酰氨基酚，因為他不會引起血小板功能紊亂和胃腸道不良反應等副作用，比較適合老年患者使用[18]。NSAIDs類止痛藥是最常用臨床用藥之一。在治療老年人的骨關節炎和類風濕關節炎等方面常做為首選藥物。但常常因其胃腸道的不良反應而導致治療的終止。通過對NSAIDs藥物安全使用方面的研究，我們總結出萘丁美酮、美洛昔康、雙氯芬酸鈉等都具有很好的綜合安全性，可以放心的使用[12]。然而，對于有消化道出血高?；颊撸瑫r沒有心血管和腎臟方面的危險因素的老年患者，塞來昔布是最佳選擇。2005年2月16日至18日，FDA以31：1的壓倒性優勢肯定塞來昔布的使用必要性。塞來昔布即選擇性COX-2抑制劑，在抗炎止痛的時候，避免了對胃粘膜和血小板的損害，降低了疼痛患者的痛覺超敏，實現了治療各種疼痛的良好療效[19]。

（3）鎮痛類藥物是有特定的適應癥的，但是又可以有效控制某些類型疼痛發作（如慢性疼痛，尤其是神經性疼痛），其中包括三環類抗抑郁藥、抗驚厥藥、局麻藥、皮質類固醇藥等[20]?？贵@厥藥物中，以往最為常用的為卡馬西平和苯妥英鈉。但兩者的副作用多，因此目前抗驚厥藥clonazepam和gabapetin常作為卡馬西平的替代藥，因其不良反應較少，治療效果好，從而被認為是治療神經痛的首選藥物之一。三環類抗抑郁藥可以同時治療神經性疼痛，并且還可以治療老年人心理上的抑郁狀態，對心理性疼痛也有較好的療效。

準確的對老年人慢性疼痛進行評估是老年人慢性疼痛治療的第一步，根據老年人疼痛的特點，我們應多次重復的評估，并采取最適合該老人的評估方法進行評估。老年人慢性疼痛的治療是一個富有挑戰的問題。根據老年人的特點及病理生理問題，采取最有效而副作用最小的治療方法是我們治療的目標。我們醫務人員應重視老年人疼痛的評估及治療，積極深入的對老年人慢性疼痛治療進行研究，盡我們最大的努力解決老年人的各種疼痛問題；把他們從疼痛中解救出來，讓他們晚年生活更加美好。

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本文編輯：吳 衛

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ISSN.2095-8242.2017.24.4743.02