應用改良爬墻法康復訓練胃癌患者留置PICC致凍結肩1例

宋曉安，許鳳云，白 雪，劉 莉，馬 靜

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臨床經驗總結

應用改良爬墻法康復訓練胃癌患者留置PICC致凍結肩1例

宋曉安，許鳳云，白 雪，劉 莉，馬 靜

胃癌；PICC；凍結肩；改良爬墻運動

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)，在臨床開展十分廣泛，尤其對于需要長期輸注刺激性化療藥物的癌癥患者。PICC置管為他們提供了安全有效的靜脈通道，避免了靜脈反復穿刺，防止化療藥物外滲，減輕患者的痛苦，但同時存在一些并發癥和危險[1]。留置PICC致凍結肩病例罕有報道，現報道一例胃癌患者因長期留置PICC致凍結肩，康復訓練中采用改良爬墻運動的訓練方法，取得了滿意的療效。

1 病例報告

1.1 簡要病史 患者，43歲，女性，因胃癌于2011-08-17在我院普外一科行胃癌根治術。 9月17日轉往腫瘤科，根據治療需要，于9月20日經右側貴要靜脈行PICC置入，置管前患者雙上肢活動正常。2012-01-25拔除PICC管后當日出院，出院第2日患者發現右肩部活動受限，以致梳頭、穿衣、叉腰等動作等均感困難。自行進行每日2次右上肢爬墻鍛煉，每次5 min。1周后，右肩部持續刀割樣疼痛，并逐漸加重，晝輕夜重，經常后半夜疼醒，甚者徹夜不眠，不能向患側側臥，遂來我科就診。查體可見，肩關節向各個方向的主動和被動活動均受限，肩關節周圍可觸到明顯的壓痛點，肩部受到牽拉時，引起撕裂樣疼痛，當肩關節外展時出現典型的“扛肩”現象，Constant-Murley肩關節功能評分(調整后總分75分)為26分。診斷：右側凍結肩。

1.2 治療方法 (1)睡前首先用毛巾對患處進行濕熱敷20～30 min，然后按摩、推揉10～15 min，最后涂抹扶他林乳劑等非甾體類消炎鎮痛藥。必要時口服非甾體類消炎鎮痛藥。(2)指導患者每天按照以下3個步驟進行康復訓練，鍛煉時間與鍛煉強度以患者能夠耐受為度，每天上下午各一次;開始時每次3個步驟只練一組，循序漸進，1～2周后逐漸增加鍛煉時間和鍛煉強度。第一步：下垂擺動練習，患者立位，軀體前屈90°左右，使患側手臂自然下垂，放松肩關節肌肉、肌腱。然后做前后、左右擺動與畫圈，擺幅要由小至大，每次要擺動到手指微有發脹為止。這一步鍛煉是為了達到松動患側肩關節，以便進行下一步鍛煉。第二步：改良的“爬墻”運動訓練，常規“爬墻”運動訓練，是讓患者面對墻壁，距墻一臂距離，伸直手臂，手掌貼在墻壁，隨著手指向上攀爬達到肩關節上抬的目的。但是本例患者自述已經做過1周的爬墻訓練，肩關節活動度無改善，且疼痛加劇，上肢爬墻時很難堅持1 min，而且感到非常疲勞，常規爬墻運動方式鍛煉效果甚微。考慮到患者經過手術、化療2個過程，身體虛弱，肌力、肌肉耐力明顯降低，指導患者進行改良的“爬墻”訓練，具體方法如下：借助樓梯扶手(扶手與扶手立柱角度大于100°)，或者因地制宜就近找到幾棵直徑在20 cm左右，樹干高度120 cm左右處存在分枝，與主干成100°～150°角度的樹木進行鍛煉，指導患者患側下肢及軀干外側緊靠樹干或樓梯(滑梯)扶手立柱等支撐物，抬起患側上肢(必要時健側上肢協助抬起患側上肢)搭在角度100°左右的枝干或樓梯(滑梯)扶手上，健側手臂抱住樹干或抓住樓梯(滑梯)扶手立柱等支撐物，然后患側上肢稍用力向下沉肩關節盡量使腋下靠近枝干或樓梯(滑梯)扶手，隨著身體逐漸前移，患側手掌延支撐物斜面向前上攀爬，加大患側上肢上舉角度，感覺以無痛為宜。堅持30 s，然后慢慢放下患側手臂，放松30 s，再重復抬起下壓患側上肢的動作20次為一組，這一步為了鍛煉患肩的外展和外旋功能。第三步：雙上肢吊桿訓練，利用小區的健身器械攀爬杠或樹木的橫枝，從患側手臂可以抓住的高度開始鍛煉，雙手握住橫杠(橫枝)下蹲，堅持30 s，復位放松30 s，再重復動作20次為一組，這一步利用軀干重心下移牽伸肩部軟組織，使肩關節活動范圍得到改善。經過4個多月的康復鍛煉，患者患側肩關節疼痛消失，活動正常，手臂前屈、內收、平搭對側肩關節，后伸、內旋手至T12棘突，外展上舉達到180°，采用Constant-Murley肩關節功能評分標準(調整后總分75分)進行評分為71分。隨訪5年患者雙側肩關節功能均正常，未出現凍結肩復發及健側罹患凍結肩。

2 討 論

2.1 原因分析 凍結肩 (frozen shoulder)是一類引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎，表現為肩關節周圍疼痛，肩關節各個方向主動和被動活動度降低[2]。肩關節活動減少，尤其是上肢長期靠在身旁，垂于體側，被認為是凍結肩主要致病因素[3]。動物實驗已經證實將狗的一側前肢制動，隨制動時間的延長，關節活動度減少，關節容積減小，關節內壓升高，同時病理學觀察顯示滑膜細胞及血管增生，關節囊和肩胛下滑囊粘連[4]。由于置管后醫師重點告知的是手臂不可大幅度運動、提重物等等，以免造成導管脫出，患者在留置PICC期間，輸注化療藥物階段，上肢處于相對制動狀態，活動較少。非治療階段，本例患者因害怕上肢大幅度活動會導致導管脫出，影響后續治療，盡量減少置管側手臂的活動幅度及活動頻率，雖然每天能夠使用置管側手臂完成進食，洗漱等日常活動，但時時處處小心謹慎，活動時，尤其是上臂盡量貼近體側，運用前臂完成日常活動，即指、腕、肘關節活動正常，肩關節活動減少，不活動時置管側手臂基本是貼在體測，結果就是患者肩關節活動度減少，關節容積亦減小，關節內壓升高，是造成關節囊和肩胛下滑囊粘連的重要因素。同時癌癥患者普遍存在心理障礙, 主要表現為焦慮、抑郁、絕望[5]，其中40%的癌癥患者存在抑郁，13%～33%的癌癥患者存在焦慮[6]，而心理因素被認為是凍結肩發病原因之一[7]，焦慮、抑郁心理、冷漠、感情壓抑等心理因素與凍結肩的發生有一定的關系[3，8]。Hutchinson等[9]發現使用合成的基質金屬蛋白酶抑制藥的胃癌患者中出現凍結肩，基質金屬蛋白酶缺乏可能與凍結肩有關，本例患者用藥情況不明，如果使用過基質金屬蛋白酶抑制劑的癌癥患者則更易患凍結肩。

2.2 干預措施 首先進一步補充、完善健康教育的內容, 為患者提供個性化的、系統的、有針對性的健康教育，指導患者做出正確的行為選擇，消除或減輕影響健康的危險因素。在告知過度活動有導管脫出的風險，同時還需要告知患者留置PICC有并發凍結肩的風險，指導患者可用置管側的上肢進行一般性日常活動，如進食水、穿衣、刷牙、洗臉、打字上網等。增加指導患者置管側手臂活動內容，告知患者這樣的活動不會使PICC脫出，消除患者憂患心理。置管側手臂避免長期靠在身旁，垂于體側，可以做彎曲活動，但動作不要過猛，適量進行置管側肩關節的外展、后伸、內旋、外旋鍛煉，經常進行聳肩、旋肩運動，預防凍結肩，要教會置管患者肩關節外展、后伸、內旋、外旋等動作及動作幅度，一般外展60°～90°，后伸、內旋屈肘拇指可觸及T10棘突以下，不可以做引體向上，不可以提3 kg以上的重物。 臨床應加強對留置PICC患者手臂活動情況的觀察，特別是使用基質金屬蛋白酶抑制藥的癌癥患者，可以利用更換敷料前觀察置管側上肢的外展、后伸、內旋、外旋情況及患者主訴肩關節是否有隱痛，對于一些不能進行上肢主動運動的患者，醫師可以按照下面方式定時進行肩關節被動運動：一手固定PICC敷料處，一手握住患者置管側手掌，緩緩將上肢外展至90°為宜，同時觀察患者反應，詢問患者感受；然后協助患者側臥，置管側肢體在上，一手固定PICC敷料處，一手患者置管側手，緩緩將上肢后伸、內旋屈肘拇指觸及T10棘突以下同時觀察患者反應，詢問患者感受；最后患者平臥位，患側肘關節屈曲90°并緊貼在體側，同時盡力向外推患側手，達到最大限度時維持片刻，以上鍛煉2次/d，每次各活動10次。患者帶管回家時，要做好離院宣教，對不能進行上肢主動運動的患者，應教會家屬進行肩關節被動運動方法。

其次尊重理解患者，耐心向患者講述心理因素對人體免疫功能的重要性，穩定情緒，配合治療。安排 癌癥義工人員是指至少康復3年以上的癌癥患者，也就是常說的“老癌”，他們的“現身說法”對癌癥患者的心理支持有著不可小覷的作用，會給癌癥患者帶來生存的希望，癌癥患者的心理狀態和認知程度有明顯改善，負性情緒得到緩解，有了學習的榜樣，抗癌的信心和斗志得以增強[10]。通過社會支持能夠緩沖壓力的影響來調整心理康復與壓力之間的關系，從而能夠降低患者的焦慮、緊張及沮喪的心理[11]，家庭成員應多關心、陪伴患者，耐心傾聽患者的感受，用語言及行動讓患者感到溫暖，消除患者的顧慮，排解患者心理痛苦，同時積極創造有利于康復的家庭環境，讓患者有歸屬感。朋友、同事時常對患者的探訪，傾聽患者訴說疾病感受，可以使患者消除孤獨、寂寞感，同時給患者帶來一些癌癥患者康復的事例，用正能量給予患者戰勝癌癥的信心，減輕、緩解癌癥患者的恐懼、焦慮、抑郁等不良心理反應。 互聯網正以前所未有的速度潛移默化地滲透到我們生活的各方面，很多癌癥康復患者，其中很多曾是癌癥晚期患者，他們把自己的抗癌過程與經驗以博客、微博、論壇發帖等形式在互聯網上發布，這些抗癌經歷與精神，也會成為鼓舞癌癥患者信心與決心的動力，鼓勵癌癥患者及家屬充分理性地利用好強大的網絡資源，向榜樣學習，減輕、緩解癌癥患者的恐懼、焦慮、抑郁等不良心理反應。

對已經發生凍結肩的患者要進行個性化訓練指導，除了做好心理指導外，指導患者進行改良的“爬墻”運動訓練是非常關鍵的康復措施，常規的爬墻運動訓練方式是患者面對墻壁，距墻一臂距離，伸直手臂，手掌貼在墻壁，隨著手指向上攀爬，經過改良的“爬墻”運動訓練方式是身體充分利用支撐來減輕重力作用，包括患側下肢及軀干的倚靠，及對患側上肢的支撐，能夠充分節省患者體力，隨著身體逐漸前移，患側手掌延支撐物斜面向前上攀爬，加大患側上肢上舉角度，同時利用患側上肢的支撐平面沉肩下壓，有效的恢復肩關節的活動度和肌肉收縮能力，而恢復肩關節的活動度和肌肉收縮能力是治愈凍結肩的關鍵；改良“爬墻”除了節省患者體力外，還有一個重要的原因，這種方式的“爬墻”不易引起肩關節的疼痛，還更容易牽伸肩關節，從而改善肩關節的活動度，疼痛也是一種傷害刺激，爬墻引起明顯的疼痛反而會加重對肩關節的損傷，雖然一時加大了關節活動度，對長遠恢復來說反而不利。改良“爬墻”不易引起疼痛，節省體力，改善肩關節活動度效率更高。對于剛剛經過手術、放化療的癌癥患者或者其他肌力、肌肉耐力差的患者來說不失為一種比較安全和相對舒適的有效治療方法。

凍結肩患者可產生長期持續的疼痛和肩關節功能障礙，引發生理和心理雙重不適[12]，嚴重影響患者的正常生活和工作。早干預，早預防留置PICC致凍結肩的發生，提高癌癥患者的生活質量。改良的“爬墻”運動訓練方式，對患者的訓練效果良好，不但適用于罹患凍結肩的癌癥患者，同時對其他年老體弱的凍結肩患者同樣適用，有一定的臨床應用價值。

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(2017-03-20收稿 2017-04-15修回)

(責任編輯 梁秋野)

宋曉安，本科學歷，主管護師。

066000，秦皇島市第一醫院骨一科

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