外傷性腦脊液鼻漏14例開顱手術體會

趙衛良,繆國專

臨床經驗總結

外傷性腦脊液鼻漏14例開顱手術體會

趙衛良,繆國專

腦損傷；腦脊液鼻漏；開顱手術治療

外傷性腦脊液鼻漏是指頭部外傷后腦脊液經顱底副鼻竇從鼻腔內流出，是顱腦損傷特別是前顱窩底骨折的常見并發癥之一。有研究表明，在伴有前顱窩底骨折的腦外傷患者中約16%伴有腦脊液鼻漏[1]。多數患者經非手術治療后可痊愈，但仍有一些病例遷延數年不愈。因腦脊液鼻漏可誘發顱內感染、血腫等嚴重的并發癥，目前認為傷后非手術治療7～14 d以上漏液或自愈后再次復發者需手術治療。我科2010-12至2015-12共收治14例需開顱手術的外傷性腦脊液鼻漏患者，術前采用頭部CT薄層掃描+腦池造影檢查，術中采用冠切硬膜內、外自體組織修補，術后效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共入選14例患者，男性10例，女性4例。年齡22～49歲。病因：車禍傷12例，高處墜落傷2例。4例患者傷后立即發生腦脊液漏，傷后1周內發生腦脊液漏3例，傷后1周至3周發生7例。頭部CT檢查發現額骨多發骨折伴顱內積氣9例，單一骨折線2例，未發現明顯骨折線3例。診斷方法：常規行頭部CT薄層掃描+腦池造影檢查發現前顱窩底明顯漏口和骨折11例，無明顯異常者3例。無明顯前顱窩底骨折者留取鼻腔內溢出液行糖含量檢查明確診斷。臨床表現均為間斷性一側或雙側鼻腔內清亮液體流出，低頭或咳嗽時加重。非手術治療采用調整體位、脫水、間斷腰椎穿刺、腰椎置管等方法，持續1個月以上均未見好轉。

1.2 入選標準 有明確的頭部外傷史；腦脊液鼻漏傷后持續1個月以上并經正規非手術治療未見好轉者；影像學檢查明確前顱窩底骨折并與副鼻竇相通或收集漏出液證實為腦脊液；術前資料齊全且術后隨訪完全者。排除標準：其他非外傷性原因導致的腦脊液鼻漏；臨床資料不全者；腦脊液鼻漏發生未到1個月且有可能經非手術治療自愈者。

1.3 手術方法 手術患者均采用發跡內冠狀切口額下經硬膜外、硬膜下聯合入路手術治療。如根據術前CT檢查結果漏口累及中線兩側，則取雙額部骨瓣，中間不留骨橋；如漏口位于一側，則取單側額骨骨瓣。如術前檢查未發現明顯漏口的患者采用冠狀切口雙額下開顱。根據術前檢查顯示的漏口位置，首先從硬膜外向前顱窩底漏口位置探查，通常可發現腦組織自破裂硬腦膜處疝出，并粘連在顱底骨折裂口處。硬膜外的腦組織及炎性增生組織通常給予清除。與骨性漏口相通的蝶竇、篩竇、額竇，需盡量清除其內的粘膜，并使用自身肌肉組織填塞漏口。術前未發現漏口者，首先沿受傷側開始硬膜外尋找漏口，發現前顱窩底骨折線的可沿骨折線尋找。硬膜下入路需打開額部硬腦膜并上抬額葉腦組織，顯露顱底硬腦膜并尋找漏口，必要時需打開外側裂池等釋放腦脊液。漏口位置一般多位于額竇或篩竇附近，漏口內嵌有蛛網膜及壞死腦組織；將突入漏口的蛛網膜和壞死腦組織取出，并清除漏口周圍炎性滲出物，探查周圍有無其他漏口后使用自身顳肌組織壓榨后填塞，必要時使用人工硬腦膜貼覆，確保漏口嚴密封堵。修補后硬腦膜內外均用含萬古霉素的生理鹽水反復沖洗，骨瓣還納固定后，于皮下留置1根引流管，引流48 h后根據引流液情況拔除。術后患者保持半臥位，給予潤腸，禁止用力咳嗽、擤鼻等動作，圍手術期常規抗生素預防感染。

1.4 結果 11例在術前根據CT掃描+腦池造影發現漏口的在術中得到明確證實。3例術前未發現漏口的患者，術中在額竇或篩竇等處發現骨折微小漏口。漏口周圍均可見黃白色軟化腦組織或肉芽組織疝入。14例患者均一次性修補成功，腦脊液鼻漏術后消失，住院時間2～3周，出院后隨訪6～12個月均無復發。

2 討 論

外傷后腦脊液鼻漏多見于車禍傷或高處跌落上，額部遭受暴力沖擊致額竇后壁、篩板骨折等處骨折，同時導致顱底硬腦膜撕裂及額底腦組織挫裂傷，使腦脊液從骨折縫經鼻腔流出，使顱腔與外界交通形成漏道[2]。但有的患者因早期挫碎的腦組織及血塊堵塞硬腦膜及顱骨骨折裂口，不表現有腦脊液漏發生，當凝血塊及挫碎腦組織吸收后，隨著腦波動，腦組織緩慢疝入硬腦膜及顱底缺口，蛛網膜下腔與鼻竇想通，出現延遲性腦脊液鼻漏[3]，本組病例中有7例在傷后3周才出現腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏的診斷：(1)有明確的顱腦外傷史或相應部位的手術史，可見鼻腔內清水樣或血性液體流出，顱內壓降低時，可有頭痛、惡心、嘔吐等不適；繼發顱內感染是出現發熱、頸項疼痛和腦膜刺激征。當漏出液混有血液時，可見流出液滴在紗布上，血跡外緣出現無色液體擴散;(2)對疑有腦脊液鼻漏的患者進行鼻腔內漏出液生化檢查。因正常腦脊液中糖含量較低，一般小于10 mg/dl，如果在鼻腔內漏出液中測出糖含量較高，超過血清內糖含量50%可基本明確診斷。本組3例術前CT檢查未發現明顯漏口，根據鼻腔內漏出液生化檢查明確為腦脊液。但由于糖含量測試易受其他因素影響，缺乏特異性，目前研究逐漸傾向于β-轉鐵蛋白測定[4]；(3)行頭部CT薄層掃描可發現蝶竇、額竇或篩竇的骨質骨折或缺損，顱內積氣和鼻竇內液體聚集。頭部CT三維重建、CT腦池造影、MR腦池造影可明確漏口位置[5,6]，但仍有少數患者各種檢查均難發現漏口位置。因此筆者認為在臨床上對腦脊液鼻漏的漏口定位應采用多種方法相結合進行，提高漏口檢出的陽性率。但本組病例中有30%患者術前未發現漏口位置，根據頭部CT影像學檢查結果及術中骨折線等進行顱底探查均能找到漏口。

腦脊液鼻漏修補手術方法目前主要有內鏡下經鼻腔修補術和開顱手術修補。內鏡下經鼻腔腦脊液鼻漏修補術因其創傷少、頭面部無切口，且修補后成功率高等因素目前被廣泛應用于腦脊液鼻漏的治療，尤其是漏口位于篩板和蝶竇的患者。McMains等[7]報告經鼻內鏡修補腦脊液鼻漏的成功率可達94%。但由于經鼻內鏡手術存在術野顯露范圍有限，僅適用于漏口位于蝶鞍、鞍旁、經篩板等[8]，對于額竇后壁缺損、缺損面積較大(大于1.5 cm)及多發或嚴重的顱底骨折者術中難以修補，或修補后修補材料脫落復發等風險，對于此類患者更適用于開顱手術修補[9-11]。開顱手術的優點在于顯露范圍廣，能夠充分探查手術區域，對于顱骨骨折情況明了，徹底清除疝入漏口內的軟組織，并對漏口直接封堵，硬腦膜嚴密縫合。有研究報告經顱修補腦脊液鼻漏效果良好，成功率可達97%，并指出對于缺損在額竇后壁，缺損面積較大及多發或嚴重的顱底骨折，合并顱內病變必須進行開顱修補[12]。本組病例都采用冠切開顱腦脊液鼻漏修補術，原因如下：(1)病例均為外傷所致前顱窩底骨折，骨折發生機制復雜，甚至部分患者伴有顱底骨質缺如，正常組織結構破壞，內鏡下手術限制較大；(2)術前部分患者經多種檢查手段不能明確漏口位置，開顱手術的目的就在于顱底探查漏口位置的同時行漏口修補；(3)術中自體組織取材方便，均取顳肌或顳肌筋膜，無排異性，易于成活，修補效果好。

本組病例均采用冠切額下經硬膜外、硬膜下聯合入路進行手術治療，體會如下：(1)本組14例患者中CT檢查示前額多發骨折伴顱內積氣9例，開顱手術有利于探查并充分顯露漏口，徹底清除漏口周圍骨折碎片、疝入的軟組織，并進行修補；(2)本組中1例患者術前三維CT檢查顯示前顱窩底骨質缺如，因此開顱手術中行腦脊液鼻漏修補同時需行前顱窩底骨性重建，可有效避免腦脊液漏復發；(3)本組病例術中修補均采用自體組織，如顳肌、不帶蒂的帽狀腱膜等，避免了使用人工硬膜、生物膠等帶來的異物反應甚至感染；(4)對骨性漏口和硬膜漏口分別進行修補，有效提高腦脊液鼻漏修補的成功率。

綜上所述，針對腦外傷后伴隨顱骨粉碎性骨折、硬腦膜破損以及腦脊液漏等復雜情況，充分利用影像學檢查明確漏口位置，采用經硬膜外、硬膜下聯合手術入路+自體組織修補術是一種有效、安全的治療方法。但鑒于本組病例例數較少，有待進一步積累更好的經驗。

[1] Yellinek S, Cohen A, Merkin V,etal. Clinical significance of skull base fracture in patients after traumatic brain injury[J]. J Clin Neurosci, 2016,25:111-115.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：468-470.

[3] 龍連圣，王 偉，辛志成，等. CT定位開顱手術治療延遲性外傷性腦脊液鼻漏[J]. 中華創傷雜志，2015，31(7)：608-611.

[4] Schnabel C, Di Martino E, Gilsbach J M,etal. Comparison of beta2-transferrin and beta-trace protein for detection of cerebrospinal fluid in nasal and ear fluids[J]. Clin Chem,2004, 50:661-663.

[5] 張法云，溫 良，李 谷，等. 外傷性腦脊液鼻漏術前漏口的影像學定位[J]. 中華創傷雜志，2008，24(9)：690-691.

[6] O Algin，B Hakyemez，G Gokalp，etal. The contribution of 3D-CISS and contrast-enhanced MR cisternography in detecting cerebrospinal fluid leak in patients with rhinorrhea[J].Br J Radiol,2010,83:225-232.

[7] McMains K C, Gross C W, Kountakis S E. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrheac[J]. Laryngoscope, 2004,114:1833-1837.

[8] Yong-Gang K, Yu-Qin D, Yan W. Transnasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea:An Analysis of 22 Cases[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,65(2):409-414.

[9] Rocchi G, Caroli E, Belli E,etal. Severe craniofacial fractures with frontobasal involvement and cerebrospinal fluid fistula: indications for surgical repair[J]. Surg Neurol,2005,63:559-564.

[10] 朱海波，趙錦程，高鮮紅，等. 腦脊液鼻漏的開顱手術治療[J].中華神經外科雜志，2012，28(11)：1154-1156.

[11] 廖 輝，孔勇剛，黃小林，等. 腦脊液鼻漏24例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(2)：71-74.

[12] 王革生，高鮮紅，李 智，等. 腦脊液鼻漏的開顱手術經驗總結[J].中華神經創傷外科電子雜志，2015，1(3)：11-13.

(2016-12-11收稿 2016-12-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

趙衛良，碩士，主治醫師。

100039 北京，武警總醫院神經創傷外科

繆國專，E-mail:niaogzh@sina.com

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