以肺炎為主要表現的肺結核合并肺炎1例

張建忠,賈曉煒，王 藩

以肺炎為主要表現的肺結核合并肺炎1例

張建忠1,賈曉煒2，王 藩3

肺結核；肺炎；病原菌；耐藥性

肺結核與肺炎有相似癥狀，如發熱、咳嗽、咯痰等，在影像學上炎性改變的表現也有相似性。有研究發現，在結核病的誤診病例中，肺炎占誤診的首位，為38.7%[1]。兩者合并發病時，病情會變得更為復雜，增加了鑒別與診斷的難度。兩者常相互掩蓋癥狀，由于首發疾病的癥狀表現突出，而造成對另一疾病的漏診、誤診。這種情況以肺結核為首發疾病繼發肺炎較多，而以肺炎首發，忽視了結核病的及時診斷與治療的報道不多，臨床上應引以重視。

1 病例報告

患者，女，27歲，綜合醫院門診護士，2014-02無明顯誘因出現咳嗽，無痰，伴發熱，體溫最高38.5 ℃，于當地醫院查CT示肺炎、左肺舌葉不張，經頭孢曲松鈉加左旋氧氟沙星抗感染治療，發熱緩解，咳嗽明顯減輕。其后2年病情反復發作，均按“肺炎”治療后病情明顯好轉并穩定。2016-05-27咳嗽加重，無痰，無發熱，復查CT示雙肺多發斑片結節影，左肺舌葉實變，考慮肺炎，懷疑肺結核。遂行結核菌素試驗，PPD(+)。5月31日行氣管鏡檢查示左肺舌葉氣管明顯狹窄，灌洗并刷檢，見大量白色膿性液體涌出，取標本培養，肺炎克雷白桿菌(+)，抗酸桿菌(-)。6月14日復查CT示雙肺多發斑片結節影較前增多，先后予以頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等抗感染治療，6月28日復查CT示雙肺多發斑片狀陰影減少，右肺結節影增大，血白細胞7.12×109/L，中性粒細胞54.5%，高敏C反應蛋白1.5 mg/L，仍間斷咳嗽。

6月30日于解放軍309醫院住院，入院后查體見雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音；查血白細胞7.30×109/L，中性粒細胞68.90%，肝腎功能、離子系列、C3C4、免疫球蛋白系列、血同型半胱氨酸、抗中性粒細胞胞漿抗體譜、腫瘤標記物、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等免疫學檢查均未見異常；心臟、腹部臟器超聲、心電圖等檢查結果均正常。紅細胞沉降率28 mm/h，高敏C反應蛋白0.28 mg/L，結核抗體(38 kD)(+) ，降鈣素原<0.05 ng/ml，肺炎支原體(±)，再次行氣管鏡檢查示左肺中間段支氣管內膿痰，左肺舌葉一亞支開口狹窄，見膿痰溢出，行支氣管肺泡灌洗送檢：涂片見抗酸桿菌(AFB)4條，結核分支桿菌DNA、RNA(+)，培養見草綠色鏈球菌少量。遂明確診斷為繼發性肺結核(雙肺、初治、未涂、好轉期)、支氣管結核、肺炎。

先后予以頭孢噻肟鈉、舒巴坦、左旋氧氟沙星抗感染治療，鹽酸溴己新葡萄糖化痰治療，加用異煙肼、利福平、乙胺丁醇口服、異煙肼注射液、阿米卡星霧化吸入抗結核治療。7月6日復查CT示右肺結節影減小，左肺舌葉實變影縮小，血白細胞7.14×109/L，中性粒細胞62.8%，紅細胞沉降率30 mm/h、高敏C反應蛋白0. 80 mg/L。2周后，患者自覺癥狀消失，查體未見陽性體征。 8月21日胸部CT示右肺結節影減小，左肺未見異常，血常規、紅細胞沉降率、高敏C反應蛋白均在正常范圍，9月26日胸部CT示雙肺未見異常，患者繼續接受抗結核治療，做好跟蹤隨訪。

2 討 論

2.1 肺結核合并肺炎在診斷上的相互影響 肺結核和肺炎，均可導致機體免疫功能下降，為合并其他疾病創造條件。因此，當患者患有肺結核時，在一定條件下，可以繼發肺炎。這種起病隱匿，臨床癥狀不明顯的結核病，由于肺炎診治的影響，臨床上確診也較為困難。因此，對于既往肺炎多次發病，遷延不愈的患者，在臨床診治過程中，要警惕結核病的存在。本病例兩年內多次肺炎發病，經治療后臨床“治愈”。本次又以肺炎入院，因相關肺炎致病菌的檢出，肺炎的診斷明確。而肺炎的臨床表現、肺X線檢查結果相對較為突出，掩蓋了結核病的表現，從而造成結核病的漏診。在對結核病的鑒別診斷中，先后多次針對結核分枝桿菌進行檢查，沒有查出結核分枝桿菌，對結核病的最終診斷造成了干擾。本次發病與之前不同，較難治愈，肺炎的難治性在合并結核病的最終確診中也起到了誤導作用。

2.2 肺結核合并肺炎的難治性 肺結核合并肺炎的患者中，導致肺炎的病原體種類很多。有報道肺結核并細菌性肺炎的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占總數的73.96%，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌及大腸埃希菌最為常見[2]。不同病原體所致肺炎的癥狀相似，而在治療上，針對不同病原體所選擇的抗炎藥物區別較大。在藥敏試驗結果出來之前應用廣譜抗生素的經驗治療，針對性不強，不足以取得很好的治療效果，對有些病原體如真菌感染，甚至效果更差。同時，還要考慮多種致病菌混合感染的情況。機體免疫功能低下、支氣管引流不暢等因素為多種肺炎病原體的侵襲創造了條件。特別是在長期藥物治療，相關致病菌耐藥的情況下，增加了混合感染的可能性。耐藥是肺結核合并肺炎治療上的難題。抗菌藥物的長期大量應用，是病原菌耐藥的主要原因。以肺炎克雷白桿菌為例，研究認為，通過其產超廣譜β-內酰胺酶，使細菌的耐藥性更加突出，加之該菌株具有較高的交叉耐藥性和多重耐藥性，常對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗生素耐藥，給抗感染治療帶來極大困難[3]。此外，結核病發病時間長，長期抗結核治療，老年人、小兒、合并其他疾病等因素也可增加此類肺炎的治療難度。筆者認為，以肺炎為首發癥狀的肺結核合并肺炎患者，肺炎反復發作，長期應用抗生素抗炎治療，導致肺炎致病菌混合感染和耐藥是肺炎難以治療的主要原因。

2.3 以肺炎為主要表現的肺結核的診斷 肺結核合并肺炎患者，以肺炎為主要表現者，如何較早確診肺結核，是診療的關鍵，也是難點所在。有的繼發性肺結核發病慢，臨床癥狀少而輕，在被肺炎主要表現掩蓋的情況下，不易診斷。對于此類病例，患病危險因素及病史挖掘在診斷過程中具有很重要的作用。患者的職業、工作環境，如本例患者在綜合醫院門診部工作，接觸結核分枝桿菌(潛伏)感染者的概率較大，患病風險增加，在診療過程中應予以考慮。此類肺結核的確診，重點在于及早檢出結核分枝桿菌，這對指導下一步臨床治療至關重要。痰結核分枝桿菌檢查是確診肺結核病的主要方法。臨床上常用痰涂片檢查方法，該方法簡單、快速、易行，對于反復發生肺部感染的患者，也可同時行藥敏試驗，以排除細菌耐藥。痰涂片的缺點是痰檢結核分枝桿菌陽性率較低，而陰性檢查結果也不能排除肺結核。痰檢陰性者可采取纖維支氣管鏡檢查。對于支氣管結核可以在病灶部位取活體組織進行病理學檢查和結核分枝桿菌培養。對于肺內病灶，可以采集分泌物或沖洗液標本，作病原體檢查，也可以經支氣管肺活檢獲取標本檢查[4]。對于仍未檢出結核分枝桿菌的疑似患者，可給予兼具對結核分枝桿菌具有殺滅作用的抗菌藥物治療，如應用莫西沙星。莫西沙星是第四代喹諾酮類藥物，具有廣譜抗炎作用。研究表明，莫西沙星殺菌效果相對較強，對于革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體、衣原體，以及一些不常見的致病菌都具有較好的殺菌效果[5，6]。同時，其對于結核分枝桿菌也有殺滅作用[7]。對于合并多種病原體感染及耐藥的肺炎患者，不失為一種很好的治療手段。

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(2016-10-20收稿 2017-01-10修回)

(責任編輯 武建虎)

張建忠，本科學歷，副主任醫師。

1.125100 興城，武警8620部隊醫院內科;2.100091 北京，解放軍第309醫院內分泌風濕免疫科；3.100039 北京,武警總醫院醫務部

王 藩，E-mail：netwjwangfan@126.com

R563.1；R521