肝膽管結石外科治療的現狀與進展研究

黃 寧

（廣西桂平市人民醫院普通外科，廣西 貴港 537200）

肝膽管結石也稱原發性膽管結石或肝內膽管結石，是指出現在肝內膽管中的結石，即左右肝管匯合位置以上各分枝膽管中的結石，屬于膽管結石的一種類型。可和肝外膽管結石同時存在，也可單獨性存在。此疾病發病原因和感染膽道細菌、感染寄生蟲、膽汁滯留等存在關系[1]。另外，膽汁中含免疫蛋白、酸性黏多糖、黏蛋白等炎性滲出物、大分子物質，脫落的膽汁金屬離子、真菌、上皮細胞等均對結石產生有促進作用。若不及時給予相應治療，可能會引發各類并發癥，患者生存質量受到嚴重影響[2]。現臨床治療此疾病多采用手術方式，且具有多種性，但大部分患者接受手術治療后，存在病變殘留、膽道感染、復發等并發癥。因此，確保治療方式的有效性和安全性相當重要。

1 肝膽管病理分型

按照肝膽管結石化學成分、病灶部位、膽管狹窄位置，以及有無合并肝外膽管結石等分型，但此類分型均無法全面描述肝膽管結石疾病的病理基本變化。有學者[3]按照肝內結石分布在肝管與肝臟的程度狀況列出新分型方式：Ⅰ型（區域型）：結石順著肝內膽管樹呈局限性分布，位于多個或一個肝段，常常合并病變部位狹窄或牽涉到的肝段部位發生萎縮；Ⅱ型（彌漫型）：病灶多分布在肝葉膽管兩側；E型（附加型）：并發肝外膽管結石。用此病理方式分型，對臨床應用和推廣存在有利作用，并促進臨床標準化和規范化治療肝膽管結石病，對疾病治療有指導性作用。

2 肝膽管結石外科治療方式

現臨床治療肝膽管結石疾病最為有效的方式則為手術，所以，治療此疾病的主要方式也為外科手術，其目的在于去除病灶，取盡結石，解除梗阻，引流通暢，避免復發。

2.1 常規手術

現治療肝膽管結石的手術方式主要為：

（1）膽管切開取石術

操作者在可視情況下，將膽管切開，取出結石。李恩亮等學者[4]在研究中納入13例復雜性肝膽管結石患者，給予切開取石術治療，治療后1例患者死亡，其余12例均康復后出院，證實了切開取石術具有一定優勢性。此方式的優勢為操作較為簡單，但單一性給予此手術治療，手術切口較大，創傷性較大，患者需承受較大痛苦，且術后恢復速度較慢，從肝外膽管部位用器械進行取石，結石殘留率較高。所以，建議將此手術方式聯合其他方式使用。

（2）肝葉（段）切除術

肝葉（段）切除術按照不同病灶，往往有肝左外葉切除、左半肝切除、右半肝切除等。按照結石位置和病變組織，確保其余肝功能正常的狀況下切除相應部位。此方式的優勢為可更為徹底的將病變組織清除，避免結石復發。此手術方式對醫務人員的操作水平和醫院醫療條件方面的研究較高，一般基層醫院無法使用，特殊狀況下可聯合膽道鏡和探查術進行取石。而肝切除術的根本目的在于去除病灶，所以，結石清除率較高。劉爽峰等學者[5]在研究中納入120例復雜性肝內膽管結石患者，給予肝葉或肝段切除術治療，從對比其結石清除率、住院時間、出血量、手術時間，以及并發癥等方面，均證實了肝葉或肝段切除術的優勢性，且P＜0.05。表明肝葉（段）切除術值得進一步應用和推廣。

（3）肝門膽管狹窄修復重建術

臨床治療肝膽管結石疾病的難點在于肝膽管狹窄，所以，解決狹窄屬于取石的關鍵措施，肝段或肝葉切除可將狹窄癥狀消除。長期以來，膽腸吻合術被用來切除肝外膽管病變重建、修復膽道損傷，但臨床實踐均證實，膽腸吻合術可能會引發反流性膽管炎，感染機率增大，引發疾病復發。曹輝等學者[6-7]在研究中納入30例患者分組討論，從患者結石殘留率和取凈率、并發癥復發率等方面均證實了肝門膽管狹窄修復重建術的優勢性，且P＜0.05。肝門膽管狹窄修復重建術對排出結石存在有利作用，且效果較好，用空腸瓣、胃、膽囊或其他組織進行補片修復，且可讓肝門膽管狹窄得到糾正。

（4）肝移植術

此手術多適用與肝膽管結石終末期患者中，如門靜脈高壓、彌漫性并發膽汁性肝硬化等。此患者因無法接受常規性手術治療，預后效果差，采用原位肝移植術治療進行治療。潘光棟等學者[8-9]在研究中回顧分析了4例肝膽管結石終末期患者，均接受肝移植術治療，治療后4例患者均痊愈，健康存活。表明肝膽管結石終末期階段可根據患者狀況，確定手術方案，如改良背馱式肝移植技術或先轉流后游離肝臟手術，在確保治療療效的同時，可降低并發癥和術中出血量。

2.2 腹腔鏡手術

近年來，臨床廣泛采用的腹腔鏡手術屬于微創方式之一，因醫療技術逐步發展，大部分開放性手術逐步被腹腔鏡手術替代，腹腔鏡手術治療具有必要性趨勢。此治療方式在其腹部做三個或四個小切口，長度大約為1 cm左右，再將特制管道插入，在顯示屏協助下做肝部分切除或膽管切開取石處理。此方式切口小，患者所承受的痛苦也較小，創傷性小，術后愈合速度快，屬于肝膽管結石治療的理想手術之一。但因在腹腔鏡協助下進行操作，部分操作技巧無法使用，無法將膽囊三角和肝十二指腸韌帶嚴重粘連部位顯露出，且存在腹膜炎重的患者無法接受腹腔鏡手術治療。李越華等學者[10]在報道中納入45例左肝內膽管結石患者分組討論后，從患者胃腸道恢復時間、住院時間、進食時間、肝功能指標、術中出血、手術時間等方面均證實了腹腔鏡手術的優勢性。和開腹手術對比，其療效相當，術后恢復速度快，可將腹腔鏡手術方式列為肝內膽管結石疾病治療的首選方式之一。

2.3 纖維膽道鏡

臨床上主要將纖維膽道鏡用于開放手術及腹腔鏡手術術中聯合取石，另外近年來發展較快的胰膽管內窺鏡手術及檢查，此儀器有光學組件，成像質量高，帶手術和治療工作槽，且可彎曲靈活應用，可看到肉眼無法看到的肝膽管內部狀況。不僅可清除傳統手術器械無法清除的結石，且可進行病理檢查或膽道狹窄擴張。吳偉等學者[11]納入肝膽管結石患者300例進行討論，區分治療方式，其中接受膽道鏡治療的200例患者，術后結石取凈率為96.6%高于單純手術取出率65%，且P＜0.05。表明應用膽道鏡進行治療，可提升取石成功率，但需根據患者疾病狀況給予相應安排和選擇。

3 術后復發、殘留的防治

現臨床治療肝膽管結石疾病的外科技術不斷提升和改善，術后結石復發和殘留等癥狀仍需進行解決[12-13]。術中，需盡量把結石取盡，并妥善處理肝膽管狹窄，術后定期給予復查，并長期隨訪患者，爭取做到早發現結石復發和殘留癥狀，并早處理。加強對術中準確的重視度，重點強調手術目的則為避免結石復發和殘留，若出現結石復發和殘留后，需患者病情狀況確定治療方式，如經皮經肝膽管擴張術、經皮盲拌膽道鏡取石等。若膽管結石比竇道孔徑結石大則可給予激光碎石、液電碎石術、機械碎石等方式治療[14-15]。

4 小 結

早期給予合理的方式治療肝內膽管結石疾病，可治愈疾病，避免結石復發、殘留，防治疾病發展到終末期階段。臨床治療肝膽管結石的方式具有多種性，且因近年來醫學界內鏡技術逐步發展，治療此疾病的方案有所增多。臨床在選擇治療方案時，需充分了解患者病灶狀況和病變程度，選取創傷性小、療效突出、低并發癥和復發率的手術方式進行治療。

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