劇烈運(yùn)動致橫紋肌溶解引發(fā)急性腎損傷

王 舒

（第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅，陜西 西安 710032）

·綜 述·

劇烈運(yùn)動致橫紋肌溶解引發(fā)急性腎損傷

王 舒

（第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅，陜西 西安 710032）

劇烈運(yùn)動致橫紋肌溶解；急性腎損傷

定義：急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）是指由多種病因引起的腎功能快速下降的臨床綜合征。患者的腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3 mg/dl（26.5 umol/l），或7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)時間≥6小時。患者預(yù)后差，死亡率高。機(jī)體在劇烈運(yùn)動，且強(qiáng)度超過機(jī)體負(fù)荷時，可造成機(jī)體橫紋肌溶解，在橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis，RM）患者中，33～50%會發(fā)展成AKI。早期診斷和及時治療能最大限度地將過度運(yùn)動造成的橫紋肌溶解控制在癥狀較輕的階段，減輕腎損傷，促進(jìn)腎恢復(fù)，防止其惡化發(fā)展為AKI。

機(jī)制：運(yùn)動負(fù)荷過大引發(fā)橫紋肌溶解進(jìn)而發(fā)展成AKI的患者，發(fā)病機(jī)制主要包括腎組織急性缺血，腎小管管型造成梗阻及腎毒物造成腎小管上皮細(xì)胞受損，最終使腎小球濾過率降低和少尿，形成急性腎損傷。

臨床表現(xiàn)：患者多在經(jīng)過超負(fù)荷運(yùn)動后發(fā)病。患者出現(xiàn)局部受損肌肉疼痛、無力、區(qū)域性腫脹、觸痛，四肢強(qiáng)直，有的患者可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。也可出現(xiàn)某些如發(fā)熱、惡心、消化不良以及嘔吐等不典型癥狀。當(dāng)患者病情進(jìn)展為AKI時，可出現(xiàn)意識障礙、少尿或無尿、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、BUN、Cr升高等癥狀，以及急性血容量降低所引發(fā)的一系列潛在的臨床表現(xiàn)。如得不到及時救治，則進(jìn)一步并發(fā)呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血甚至多器官功能衰竭等，危及生命。

診斷：根據(jù)患者病史、發(fā)病前因素、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查結(jié)果，一般不難做出診斷。除對臨床表現(xiàn)的仔細(xì)觀察鑒別以外，還應(yīng)對患者進(jìn)行一系列的輔助檢查.

1、診斷RM的金標(biāo)準(zhǔn)就是進(jìn)行血清肌酸激酶水平的測定：雖然現(xiàn)在并沒有統(tǒng)一規(guī)定的界值，但是，測定結(jié)果達(dá)到正常范圍（1000U/L）上限的五倍即可認(rèn)定為患病。肌酸激酶的半衰期為1.5天，遠(yuǎn)長于肌紅蛋白的2～4小時。因此，肌紅蛋白的血清水平用來為肌肉損傷后6～8小時進(jìn)行病情分析，而診斷上，肌紅蛋白因其代謝速度較快，易造成假陰性的檢驗結(jié)果，其結(jié)果常常沒有肌酸激酶敏感，

2、肌紅蛋白尿：尿液呈醬油色，隱血陽性，鏡檢未見紅細(xì)胞，尿沉渣可見棕色色素管型，高度提示肌紅蛋白尿，其診斷敏感性約80%。肌紅蛋白尿僅見于RM，但因肌紅蛋白代謝速率較快，并非必要診斷標(biāo)準(zhǔn)。也可利用尿液試紙輔助檢測，試紙上的鄰甲苯胺會與尿液中的肌紅蛋白反應(yīng)，顯藍(lán)色，患者測試結(jié)果為陽性。

對于AKI，改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO），在RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對2011年2月之前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2012年3月在Kidney Int Suppl上發(fā)布了最新制定的KDIGO的AKI臨床指南，確立了最新的AKI定義、診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。KDIGO指南融合了先前標(biāo)準(zhǔn)的各自優(yōu)點(diǎn)，目的是能早期診斷AKI并且降低漏診率。該標(biāo)準(zhǔn)仍采用Scr和尿量作為主要指標(biāo)，符合以下情況之一者即可診斷AKI：（1）48 h內(nèi)Scr升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；（2）Scr升高超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)（3）尿量減少＜0.5 ml/（kg·h），且時間持續(xù)6 h以上。

治療：在本疾病病程中，應(yīng)該及時控制RM的發(fā)展，避免發(fā)展到AKI的程度。可進(jìn)行的保守措施包括：補(bǔ)液擴(kuò)容，利尿，堿化尿液、糾正機(jī)體電解質(zhì)紊亂等。早期大規(guī)模的補(bǔ)液可恢復(fù)腎的灌注血流量并提高尿量，以有效地避免AKI的發(fā)生。通過利尿過程，可加速肌紅蛋白的排泄，減輕對腎小管的毒性和堵塞。利尿劑，首選甘露醇，既能促進(jìn)體內(nèi)肌紅蛋白的代謝、排出，又可預(yù)防管型的形成；而且作為溶劑，在利尿的同時可擴(kuò)張腎血管，改善腎血流；而且甘露醇具有清除氧自由基的作用，可減輕Fe2+誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。堿化尿液，一方面由于肌紅蛋白代謝物誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，需在酸性條件下進(jìn)行，堿化尿液可一定程度上抑制該反應(yīng)對腎臟組織的損害；另一方面，由于肌細(xì)胞大量崩解后，內(nèi)容物釋放，造成高血鉀并有合并酸中毒的可能，堿化尿液也可糾正機(jī)體的電解質(zhì)紊亂。

若患者一病情嚴(yán)重，需替代性治療，則根據(jù)病情進(jìn)展、患者身體狀況和腎源等因素，行腎移植手術(shù)。此外，及時、積極采用血液透析，同時注意監(jiān)測重要臟器功能也十分必要。防止病情危重，并發(fā)生多器官功能衰竭。

預(yù)防：1、體力運(yùn)動應(yīng)該量力而為、循序漸進(jìn)，并提前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。做好人員保障，保證出現(xiàn)意外可及時就醫(yī)，減輕對患者傷害。當(dāng)運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到一定程度，會出現(xiàn)一定量的橫紋肌溶解，但并非是所討論的病理現(xiàn)象。經(jīng)過適應(yīng)性訓(xùn)練后，橫紋肌溶解的現(xiàn)象會有一定程度好轉(zhuǎn)。

2、避免陽光直射。陽光直射下，大量的體液消耗會造成機(jī)體血容量迅速下降，腎血流灌注量會下降，增加腎損傷的可能性。

3、訓(xùn)練的各個階段，及時地適當(dāng)補(bǔ)液。尤其是電解質(zhì)的補(bǔ)充，以達(dá)到維持機(jī)體電解質(zhì)平衡的目的。

[1] 吳廣禮,等.軍事訓(xùn)練致橫紋肌溶解癥并急性腎衰竭的臨床研究.華北國防醫(yī)藥,2003,15(6):391-395.

[2] 樊均明,等.地震致急性腎損傷的救治[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9(6):174.

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ISSN.2095-8242.2017.39.7712.01

本文編輯：吳玲麗