血液透析患者血漿維生素C水平對其骨-礦物質代謝的影響綜述

王教倩，謝秀蓮

（淄博市第一醫院腎內科，山東 淄博 255200）

血液透析患者血漿維生素C水平對其骨-礦物質代謝的影響綜述

王教倩，謝秀蓮

（淄博市第一醫院腎內科，山東 淄博 255200）

血液透析；維生素C；CKD-MBD

維生素C（VtaminC，Vc）是一種必須從外界攝取的水溶性維生素，廣泛參與人體氧化還原、膠原合成、促進傷口愈合、營養物質吸收與代謝等生理過程，并在其中發揮著重要作用。維生素C可作用于腎臟、骨骼和腸道等部位的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）受體，增加骨骼成骨細胞和其它PTH靶器官系統對PTH的敏感性；反之，維生素C的缺乏可降低PTH受體敏感性，造成PTH相對不足，促進甲狀旁腺釋放PTH，以維持機體骨骼代謝的平衡。同時，維生素C還可以促進維生素D的吸收，從而參與機體骨骼代謝。

慢性腎臟病-礦物質和骨代謝異常（Chronic Kidney Disease–Mineral and BoneDisorder，CKD-MBD）是由于慢性腎臟病導致的礦物質及骨代謝異常綜合征，不僅嚴重影響患者生活質量，并且與患者死亡率密切相關。

研究表明，CKD-MBD是CKD最常見的臨床并發癥之一，而且CKD患者存在Vc缺乏的現象，在尿毒癥透析患者，維生素C缺乏的現象也十分普遍。那么，尿毒癥透析患者VC與CKD-MBD之間是否存在相關性？現有研究甚少。

本研究從觀察維持性血液透析患者（Maintenancehemodialysis，MHD）血漿維生素C水平以及CKD-MBD的相關指標入手，對血漿維生素C水平與CKDMBD的關系進行初步探討。

1 方 法

研究采取自身前后對照方法。入選標準：年齡＞18歲，規律透析三個月以上，每周透析三次，每次4小時；病情穩定，均未服用活性維生素D、鈣劑、磷結合劑或規律口服上述藥物但1月內未調整劑量者，且近期無手術、外傷、嚴重感染、無風濕免疫性疾病活動、無惡性腫瘤等應激狀態。排除標準：嚴重貧血（HgB＜60 g/L）、急性或慢性心功能不全未控制者（NYHA分級≥3級）、存在急性感染者、急性或慢性肝功能不全，膽紅素異常者、妊娠者。觀察時間三個月。主要終點事件：繼發性甲狀旁腺功能亢進需進行藥物沖擊治療或手術干預，血漿維生素C值升高超過正常上限（20 mg/L）或新發結石（草酸鹽結石）。次要終點事件：新發的心血管事件（包括ST段抬高或非抬高的心肌梗死、急性心功能不全、惡性心律失常需藥物或手術治療）、新發腦血栓或腦梗塞、急性消化道出血、外周動/靜脈血栓形成需手術或藥物干預。共計入選維持性血液透析患者92例，其中男性56例，女性35例，年齡（57.10±15.89）歲。所有患者均于透析前抽取靜脈血測定基礎血漿維生素C值，同時檢測患者的血全段甲狀旁腺激素（intact Parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，ALP）、鈣（Calcium，Ca）、磷（PhosPhate，P）、白蛋白（Albumin，ALB）、血紅蛋白量（hemoglobin，HgB）、高敏C反應蛋白（hypersensitiveC reactive protein，hs-CRP）及鈣磷乘積。以中國金域醫學檢驗公司實驗室提供的中國正常人維生素C水平參考值為正常值。分別以維生素C及iPTH分組。根據血漿維生素C基礎值將患者分為維生素C正常組（維生素C≥4 mg/L，非干預組）及維生素C缺乏組（維生素C＜4 mg/L，干預組）。以150～300 pg/ml為MHD患者血清iPTH達標值，將患者分為高iPTH組（iPTH≥300 pg/mL）、iPTH達標組（iPTH 150～300 pg/mL）及低iPTH組（iPTH≤150 pg/mL）三組。干預方式：維生素C缺乏組患者每次透析后予維生素C注射液300 mg靜注（共計36次），正常組不予干預。觀察期3個月。于觀察期結束時再次測定患者的血漿維生素C值、血iPTH、ALP、Ca、P、ALB、HgB、hs-CRP及鈣磷乘積。采用SPSSforwindows 19.0進行數據錄入和建立數據庫及統計分析。根據資料的性質采取相應的處理方法：對連續性變量進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以“均數士標準差”表示，選擇正態性t檢驗進行統計推斷；非正態變量以中位數（四分位間距）表示，選擇非參數統計方法進行統計推斷。采用spearman/pearson相關系數對各指標進行相關分析，將有意義的系數帶入線性相關分析，探討血漿維生素C水平與各指標之間的相關性。

2 結 果

本中心維持性血液透析患者維生素C缺乏現象普遍存在，達78.3%。維生素C正常組（A組）和維生素C缺乏組（B組）兩組的基礎血漿維生素C均值有明顯差異（P=0.000）。A組和B組的血漿iPTH值有明顯差異[pg/mL，99（69.25，233.25）vs 206.3（133.4，428.5），P＜0.05]，ALP值[u/L，82（65.25，107.75）vs 98（66，206），P＜0.0 5]亦有明顯差異。入選患者中，i P T H達標（150～300 pg/mL）者24例（26.1%），iPTH降低者41例（44.6%），iPTH升高者27例（29.3%）。

三個月觀察期后：①血漿維生素C水平：非干預組患者較前降低，但與三月前水平相比，差異無統計學意義[5.64（4.29，6.49）mg/L vs 5.11（3.94，6.15）mg/L，P=0.490]。干預組患者血漿維生素C值較前明顯增高[1.31（0.8，2.02）mg/L vs 5.64（4.29，6.49）mg/L，P=0.012]，差異有統計學意義。三月后B組患者血漿維生素C水平改變明顯，其中40例患者（55.6%）血漿維生素C升至正常水平（≥4 mg/L）；28例患者（38.9%）血漿維生素C水平仍低于正常，但較三月前可見升高；4例（5.6%）患者血漿維生素C水平未見改善。②血清MBD指標：非干預組患者較前血清iPTH、ALP、P、鈣磷乘積輕度升高，Ca無明顯變化，差異均無統計學意義。干預組患者血清iPTH[206.3（133.4，428.5）pg/mL vs 154（76.5，388）pg/mL，P=0.047]和血清ALP[98（66，206）pg/mL vs 81（60，104）pg/mL，P=0.06]明顯降低，差異有統計學意義；血清Ca、P、鈣磷乘積較前輕度降低，但差異無統計學意義。

MHD患者血漿維生素C水平與ALP、hs-CRP水平之間存在負相關關系。觀察期內患者無終點事件發生。

3 結 論

本中心維持性血液透析患者維生素C缺乏現象普遍存在（78.3%）常規透析可造成患者維生素C丟失；予血液透析患者補充維生素C可使患者iPTH、ALP降低，但對低iPTH水平的患者血清iPTH值無明顯影響。血漿維生素C水平與ALP水平存在負相關關系。MHD患者補充維生素C可能會起到抑制微炎癥反應作用。

本文編輯：李新剛

R692.5

A

ISSN.2095-8242.2017.23.4551.02