青光眼濾過術后小切口白內障手術45例

劉慧霞，高 平，倪夢圓

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青光眼濾過術后小切口白內障手術45例

劉慧霞，高 平，倪夢圓

青光眼術后；白內障

青光眼術后多致眼內結構改變及角膜內皮損傷，青光眼術后白內障屬于復雜白內障[1]，多采用透明角膜切口超聲乳化和非超聲乳化顳側鞏膜隧道切口白內障摘除聯合人工晶體置入。我院于2013-06至2016-06，采用小切口白內障摘除聯合人工晶體置入術治療青光眼濾過術后白內障45例(49眼)，臨床效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例(49眼)術前明確有青光眼濾過手術史，其中男21例(22眼)，女24例(27眼)；年齡50～79歲，平均62.5歲。術前視力光感-0.12，眼壓11～20 mmHg。術前有5例(5眼)囊狀濾過泡局限性隆起，患者有明顯異物不適感，其余均為扁平濾過泡。晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅴ級。術前不同程度虹膜前、后粘連27例(27眼)，淺前房29例(29眼)，固定且散大瞳孔(∮﹥5 mm)7眼。角膜內皮計數在1890～2320個/mm2。

1.2 手術方法 術前1～2 d術眼局部點抗生素，激素及非甾體類眼藥，術前30 min點復方托吡卡胺散瞳。常規消毒，表面麻醉、球周及球結膜下局部浸潤麻醉。根據結膜濾過泡位置，選擇顳上方或者鼻上方，避開結膜濾過泡，打開球結膜，燒灼止血。對局限囊狀濾過泡者，分離并修剪濾過泡周圍纖維組織，切除懸垂部分囊狀濾過泡。角膜緣后1 mm做鞏膜隧道切口，隧道深3～3.5 mm，寬5～6 mm，3.2 mm穿刺刀刺入前房，注入玻璃酸鈉，加深前房，同時分離虹膜粘連。瞳孔緣機化者用囊膜剪多點小切口放射狀剪開，使瞳孔能維持在6 mm以上。顳側作輔助穿刺口。連續環形撕囊或者開罐式截囊。多點少量水分離及水分層晶狀體核，輕輕轉動晶狀體核進入前房，晶狀體上下注入黏彈劑，保護好角膜內皮和晶狀體后囊，劈核，娩核，注吸皮質，置入一片式或4攀折疊人工晶體，沖洗前房徹底，并密閉前房，10-0尼龍絲線對合球結膜。對修復的囊狀濾過泡，將周邊球結膜分離并覆蓋在修復好的濾過泡上再進行對位縫合。結膜囊內涂典必殊眼膏，淺眶注射地塞米松2.5 mg，單眼包蓋。

1.3 結果

1.3.1 術后視力 所有患者術后視力均較術前有所提高。術后1周，矯正視力≥0.3者30例(33眼)，0.1～0.3者13例(14眼)，0.1以下者2例(2眼)。

1.3.2 術后眼壓 術后第一天，有5例(5眼)眼壓偏高(21～27 mmHg)，表面麻醉下自穿刺口少量放液，同時甘露醇靜脈滴注1次，眼壓降至正常。其余眼壓均在正常范圍。

1.3.3 濾過泡情況 3例重新修復的濾過泡扁平，濾過功能良好。其他病例與術前比較形態及功能無明顯改變。

1.3.4 其他情況 術后第一天，7例角膜輕至中度水腫，后彈力層皺褶，前房輕度閃輝，經抗炎，對癥處理，術后一周內均恢復透明。其中后囊膜中央破孔1例，經處理玻璃體后，人工晶體植入睫狀溝內，術后晶體位置、瞳孔及眼壓均良好。

2 討 論

青光眼術后致眼內組織結構發生改變，如虹膜萎縮、瞳孔后粘連、前房較淺、晶狀體懸韌帶溶解、上方鞏膜濾過泡形成等[1]，使該類白內障手術難度增加，手術風險加大。如何規避風險，保持原濾過功能良好和眼壓穩定，確保白內障手術順利完成，選擇適當手術方法和把握術中操作技巧尤為重要。臨床上多采用透明角膜切口超聲乳化和非超聲乳化顳側鞏膜隧道切口白內障摘除聯合人工晶體置入。實際上大部分青光眼患者均不同程度發生了視功能損害，因害怕手術失敗，發現白內障后就診時間較晚，晶狀體核硬度較大。超聲乳化手術對于4級以上晶狀體核會加重角膜內皮的損傷[2]。鞏膜隧道切口具有切口小、散光小、密閉性好、前房穩定性高等特點[3]。本組采用鞏膜隧道小切口摘除白內障聯合人工晶體置入45例(49眼)中，所有手術順利完成，術后患者視力均有不同程度提高，最佳矯正視力達0.8～1.0。2例(2眼)視力小于0.1者，系原青光眼致視神經萎縮。所有病例術后濾過泡形態功能均保持良好，術后眼壓正常。5例術后第一天眼壓偏高，考慮玻璃酸鈉部分殘留，經穿刺口放液等對癥處理后，均很快恢復正常。

通過本組病例，筆者對青光眼術后小切口白內障的手術體會：(1)正確選擇手術切口。青光眼術后濾過泡功能決定青光眼手術的成敗[4]，為避免損傷濾過泡及方便手術操作，一般選擇顳上方作白內障手術切口。但對特殊顳側濾過泡的病例，同樣可以選擇鼻上方做切口進行操作。本組有2例偏顳側濾過泡，采用鼻上方隧道切口，術后效果滿意。(2)保持前房加深和穩定。青光眼術后大多淺前房，術中操作空間小，極易損傷角膜內皮，術中充分使用黏彈劑，特別是對于角膜內皮計數較少，晶狀體核大且硬者，在進行劈核、娩核過程中，核上下方應多使用黏彈劑，避免對角膜內皮的損傷。為避免虹膜組織突出，作3～3.5 mm加長隧道，透明角膜內1～1.5 mm。鞏膜隧道切口呈內口大于外口的梯形，也利于切口的密閉和前房的穩定[5,6]。(3)正確處理小瞳孔。由于青光眼術后虹膜萎縮或虹膜后粘連，使得術中瞳孔不能有效散大，術中利用黏彈劑推壓維持瞳孔散大，用黏彈劑針頭分離虹膜后粘連，嚴重者使用虹膜整復器或人工晶體定位鉤進行分離。對瞳孔緣纖維膜機化者，使用囊膜剪在瞳孔緣做多個放射狀剪開(1～2 mm)，使瞳孔擴開后能維持在6 mm以上。(4)環形撕囊或者截囊，對于擴瞳后瞳孔直徑大于6 mm，有良好紅光反射的，可以采用環形撕囊，但對于小瞳孔，晶狀體老核、虹膜反光不佳、囊膜彈性差者，不必強行撕囊，可以采用開罐式截囊，瞳孔直徑小于5 mm以下，邊推注玻璃酸鈉邊截囊，使囊口直徑盡可能大于6 mm，便于出核，減少晶狀體核對虹膜的刺激。(5)徹底清除皮質及黏彈劑，減輕術后炎性反應及高眼壓。本組有5例黏彈劑清除不徹底，至術后第一天眼壓偏高，經穿刺口放液等對癥處理，眼壓快速降至正常。(6)對部分囊狀濾過泡，術中一并修復。本組有3例囊狀功能性濾過泡，患者有明顯異物不適感，術中采取分離并修剪濾過泡周圍纖維組織，切除部分懸垂囊狀濾過泡，白內障手術結束后，球結膜分離并覆蓋，術后濾過泡形態及濾過功能良好，眼壓均正常，異物感消失。(7)術后使用激素。為減少黃斑囊樣水腫和術后炎性反應，減輕后期發生囊袋渾濁，術后給予皮質類固醇激素及非甾體類抗感染藥[1]。

總之，采用鞏膜隧道小切口治療青光眼濾過術后白內障，不受白內障核的硬度影響，只要細心、規范操作，術后一樣有較好療效，尤其便于在缺乏超乳手術技術及設備的一些基層醫院開展，且手術費用較低。

[1] 姚 克.復雜病例白內障手術學[M].北京科學技術出版社2005:89-93.

[2] 任箐榮，王立新.顳側鞏膜手法小切口白內障摘除治療青光眼術后白內障的臨床觀察[J]微創醫學，2011,6(6)：535-536.

[3] 張洪勛，吳 瑋，李宏科，等.顳側鞏膜隧道切口摘除抗青光眼術后白內障3方例[J].人民軍醫，2005,48(7)：403-404.

[4] 李永麗，黃玉華，郭巍.青光眼術后虹膜粘連白內障的手術分析[J].醫護論壇，2013,20(18)：168-170.

[5] 劉 曉.小切口非乳化白內障摘除人工晶體植入術[J].眼外傷職業眼病雜志，2002,24(4)：449-450.

[6] 劉 晶，暢立斌.超聲乳化及房角分離術治療閉角型青光眼合并白內障臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2006,14(3)：412-413.

(2017-01-18收稿 2017-02-23修回)

(責任編輯 尤偉杰)

劉慧霞，本科學歷，副主任醫師。

230041 合肥，武警安徽總隊醫院眼科

R775.2；R776.1