祥云縣按疾病診斷組(DRGs)支付方式改革實踐

彭 琰，嚴 莉，王興龍，唐國政，匡華劉望，王聯熙

(1.云南省醫學信息研究所，云南 昆明 650031；2.祥云縣人民醫院，云南 祥云 672100；3.云南省審計廳，云南 昆明 650000)

祥云縣按疾病診斷組(DRGs)支付方式改革實踐

彭 琰1，嚴 莉1，王興龍2，唐國政1，匡華劉望1，王聯熙3

(1.云南省醫學信息研究所，云南 昆明 650031；2.祥云縣人民醫院，云南 祥云 672100；3.云南省審計廳，云南 昆明 650000)

對云南省祥云縣進行按疾病診斷相關組(DRGs)支付方式改革實踐進行了回顧分析。結果顯示，在政府主導、多方協作之下，祥云縣因地制宜制定了支付標準，通過加強信息化建設、完善臨床路徑、加強監管和考核等措施確保了改革順利推進，提升了新農合基金使用效率，控制了醫療費用不合理增長。但醫保管理機構能力仍有待提高，醫療服務需求激增與醫療資源有限的矛盾亟待解決。

疾病診斷相關組；支付方式改革

醫保支付方式是醫療保障制度的核心內容之一，是醫療保障過程中涉及醫、患、保各方經濟利益最敏感、最直接的環節。世界各國為控制醫療費用增長過快，最大限度發揮醫療保險的作用，都在不斷改革完善醫療保險支付方式[1]。隨著我國全民醫療保障制度的建立，參保人數不斷增加，改革醫保支付方式，在保障醫療服務質量的前提下，可提高醫保基金使用效率，促進公立醫院建立規范高效的運行機制，控制醫療費用不合理增長，是我國“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革的重點任務之一。

按疾病診斷組(DRGs)支付方式作為國際上較為先進的醫保支付方式之一，已在多數發達國家成熟運用[2]。2012年，云南省祿豐縣和祥云縣在衛生行政主管部門和當地政府的支持下，在國家衛計委衛生發展研究中心專家組的指導下，率先在縣級公立醫院開展了新農合住院按疾病診斷組支付方式(以下簡稱DRGs支付方式)改革，在不斷探索中，取得了較好的效果。現將祥云縣DRGs支付方式改革實踐情況回顧如下。

1 祥云縣DRGs支付方式改革試點醫院基本情況

祥云縣人民醫院是祥云縣DRGs支付方式改革試點醫院，該院占地面積103.48畝，編制床位700張，實際開放床位1000張，現有職工1080人。祥云縣人民醫院服務能力較強，2010年被確定為衛生部直接掛鉤聯系的全國50家重點縣醫院之一，2012年作為云南省第一家縣(市)級醫院通過二級甲等醫院評審；信息化建設較為完善，2012年被原衛生部確定為電子病歷試點醫院，2012年被原云南省衛生廳確定為臨床路徑試點醫院，總體具備了實施DRGs支付方式改革的基礎條件。2013年，祥云縣以縣人民醫院為依托，開始探索新農合住院病人DRGs支付方式改革，經試運行后于2014年8月正式實行新農合住院費用按疾病診斷組支付。

2 祥云縣DRGs支付方式改革主要做法

2.1 政府主導，多方協作，醫院積極主動參與

支付方式改革涉及醫院、醫生、患者、醫保各方利益，存在諸多困難，必須以政府為主導、相關部門充分協作才能順利開展。為確保DRGs支付方式改革工作推進，及時研究、解決改革過程中出現的困難和問題，祥云縣在改革伊始就建立了強有力的保障機制。祥云縣人民政府出臺的《祥云縣公立醫院綜合改革試點實施方案》中明確將祥云縣人民醫院定為DRGs支付方式改革的實施對象，并在《祥云縣新型農村合作醫療管理辦法》中明確了祥云縣人民醫院DRGs病組結算費用標準和實施原則。祥云縣人民醫院積極主動參與改革，與縣合管辦共同協商制定了《祥云縣人民醫院新農合住院按疾病診斷相關組支付方式改革實施方案》，逐步建立了醫院內部控費體系；采用各種方式面向全院職工開展了DRGs支付方式相關內容的學習和培訓，并特別加強了醫院病案管理能力建設。

2.2 因地制宜，科學制定支付標準

疾病診斷分組和制定支付標準是實施DRGs支付方式的核心環節[3]。2012-2013年，祥云縣人民醫院、合管辦在衛生部衛生發展研究中心專家團隊的帶領下，從當地實際出發，認真制定了新農合住院費用DRGs支付標準。具體制定過程如下：以國際疾病分類法ICD-10和ICD-9-CM-3手術操作編碼為基礎，統計分析了當地定點醫療機構前5年住院患者病案首頁和費用清單，依據住院病人疾病診斷、手術名稱、項目名稱，綜合臨床專家意見和建議，結合北京疾病診斷組的分組經驗，根據患者每日清單數據中的項目名稱和基本信息數據中的手術名稱，將住院患者分為手術治療疾病和非手術治療疾病兩大類，再在每一大類下進行病種分組，遵循“逐層細化、大類概括”的原則，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組；完成病種分組后，根據前5年云南省居民消費價格指數，將試點醫院前5年的醫療費用調整為2012年水平；同時將住院天數或住院費用的超限病例作為離群值進行了剔除，最后得到每組疾病的平均住院費用，再根據各組疾病平均費用的權重、補償費用總預算和費率水平，得出每組疾病的支付標準。2014年祥云縣DRGs支付方式改革將住院患者病種分為434個病組，其中150個手術治療疾病組和284個非手術治療疾病組。試點醫院和合管辦在運行過程中，不斷總結經驗，根據實際情況逐步完善疾病分組和支付標準，2015年將病組調整為304個并制定了新的支付標準[4]。國際上成熟的DRGs支付標準在制定過程中綜合考慮了是否有并發癥、年齡等因素[5]，由于自身條件限制，目前在祥云縣制定DRGs支付標準時，暫未將并發癥、年齡等因素納入。

2.3 加強信息化建設

醫院和醫保管理機構完善的信息系統是實施DRGs支付方式的前提條件[6]。為開展DRGs支付方式改革，祥云縣人民醫院和新農合管理機構的信息系統進行了改造升級。祥云縣人民醫院自主開發了DRGs分組信息系統，對醫院信息系統進行了改造，在醫生工作站建立DRGs病例分組卡，使之與病案首頁診斷及操作的ICD編碼建立關鏈；在病案科工作站建立DRGs病例分組核準卡，將DRGs病組的疾病分類編碼植入其中，形成審核信息系統；在醫保辦工作站建立DRGs病例分組報銷與核算系統，與縣合管辦DRGs結算窗口之間編制接口，形成系統化審核結算，實現DRGs分組自動化、審核程序化、結算系統化，為DRGs支付方式運行情況監管奠定了堅實基礎。

2.4 完善臨床路徑，維護醫療質量

為規范醫務人員的診療行為，維護醫療質量和安全，避免實施DRGs支付方式改革后“簡化醫療程序，該做的檢查不做，該用的藥物不用，疾病未愈催出院，疑難重病一轉了之”等情況的發生，祥云在改革實踐中不斷完善臨床路徑[7]。祥云縣人民醫院完善了臨床路徑工作方案，將臨床科室臨床路徑的執行者——年輕醫生納入醫院臨床路徑工作的專家團隊，2013年10月該院建立了信息化臨床路徑系統，實現診療醫囑自動生成、路徑表單自動匯總、變異分析自動記錄，對病種入組率、完成率、平均住院日、平均住院費用等指標進行自動分析，減輕臨床醫生對于臨床路徑工作的負擔，形成以臨床路徑為診療規范的DRGs分組質控體系。

2.5 加強監管和考核

DRGs支付改革成敗的關鍵在于監管是否到位[8]。為確保改革按設計的既定目標規范運行，祥云合管辦制定了與支付方式相適應的監督考核制度，對改革中醫院可能鉆空子的地方有針對性的做了規定和要求，并對一些關鍵指標進行量化，定期檢查考核，考核結果和資金撥付掛鉤。通過信息化手段監管醫療行為，同時通過過程管理，每月隨機抽查一定數量的病歷進行核查，對于發現的不規范行為及時進行監測，并組織專家開展問題病案討論，嚴格考核、從重處罰的機制從制度上約束醫療機構主觀違規的行為，確保DRGs改革后醫療質量不打折扣。祥云縣人民醫院制定了支付制度改革監管制度，包括對各臨床科室DRGs病例的診斷及出入組情況進行監督，核對醫保辦公室DRGs運行的分析數據，并將結果及時報院領導及相關部門；抽查財務科報賬人員對DRGs運行登記表錄入的及時性及準確性；抽查病案科對DRGs病例的分組情況；將平均住院日、人均藥品費、人均耗材費、基本藥物使用指標及DRGs病案審核結果納入科室績效考核，從績效分配上促進醫療質量不斷得到提高。

3 改革成效

DRGs支付方式改革實施以來，祥云在醫療費用控制、醫療機構管理運行機制改革等方面都取得了顯著成效。2015年，祥云縣人民醫院出院新農合患者19479人，按DRGs入組結算16307人次，入組率達92.76%，入組錯誤率下降到0.86%，實現了90%以上的患者入組按DRGs結算的目標。

3.1 新農合基金使用效率提升

新農合基金支出增長幅度減小，基金風險降低。祥云縣人民醫院新農合基金使用率由2013年的107%下降到2015年的92%，基金支出過快得到控制；實際補償比由2013年的51.71%上升到2015年實際補償比為56.37%，實施DRGs后新農合資金重點支持醫院新技術、新項目的開展，提升了醫院診療能力，祥云縣人民醫院住院患者外轉率由2013年的8.23%下降至2015年的2.99%，減輕了參合患者的經濟負擔。

3.2 全面撬動公立醫院綜合改革

DRGs支付方式改革推動了祥云縣人民醫院實施包括成本管理、信息化建設、醫療服務全過程質量管理、醫療安全風險防控、優質服務、科研教學等六大體系的建設，加強成本核算，建立內部控費體系，加強臨床用藥管理、醫用耗材管理、輔助檢查管理，提高醫院病案質量，推動專科化門診建設，同時也鼓勵醫院開展新技術新項目、疑難危急重癥救治。2015年該院人均住院費用為3613.51元，與2014相比人均下降21元；2015年住院患者可收費材料費人均為280.24元，較2014年下降2.32元；2015年住院患者人均藥品費為854.2元，較2014年下降38.49元；2015年住院患者人均檢查費為439.49元，較2014年下降8.6元；2015年平均住院日為6.41天，與2014年相比下降0.22天。DRGs支付方式改革促進了祥云縣人民醫院精細化管理，有效控制了醫療費用不合理增長。

4 祥云縣DRGs支付方式改革中存在問題和建議

祥云縣作為我國較早在縣級公立醫院開展DRGs支付方式改革的地區，改革卓有成效，但也存在一些亟待解決的問題。

4.1 醫保管理機構能力有待提高

國內外實踐表明各種支付方式均有優缺點，當前國際支付方式改革正在向精細化管理、以質量為核心轉變[9]。DRGs支付方式對于縣級醫保管理機構是新的考驗。新型農村合作醫療管理辦公室需要抽取大量病歷資料進行審核，檢查病情與診斷是否符合、相關檢查和治療是否支持，一方面加大了對醫保管理部門管理能力的要求，同時也加大了相關機構的管理成本。監管方(合管辦)和被監管方(醫院)之間信息不對稱，監管難度加大。在祥云，醫院DRGs管理水平不斷更新，而醫保管理機構人員外出學習機會少，管理經驗相對滯后，監管措施與DRGs支付方式改革不同步。建議有關部門加強對國內外DRGs支付方式具體操作、監督管理和相關政策的研究，在加強醫療機構臨床診療規范、病案管理、信息化建設的同時，加大對醫保管理機構管理能力提升的扶持力度，確保DRGs支付方式改革可持續的推進。

4.2 醫療服務需求激增與醫療資源有限的矛盾有待解決

祥云地處通往滇西8個州(市)的必經之路，交通便利。隨著DRGs支付方式改革的實施，祥云縣人民醫院服務能力不斷提高，縣域內和周邊縣群眾到祥云縣人民醫院就診人次數不斷增加，加大醫務人員的工作負擔，在一定程度上也影響了群眾的就醫體驗。建議加大對縣級公立醫院和基層醫療衛生機構基礎建設、適宜設備、學科建設的投入，減輕縣級公立醫院人員經費負擔，整體提升各縣醫療衛生服務水平。同時，發揮醫療、醫藥、醫保的聯動作用，利用DRGs支付方式改革，將在常見病、多發病合理分流到基層醫療衛生機構，緩解縣級公立醫院工作壓力，發揮縣級公立醫院承上啟下“紐帶”作用，探索建立符合云南實際的分級診療模式。

[1] 湯斐斐，孔運生.國內外醫療保險費用支付方式的改革與思考[J].中國農村衛生事業管理，2016，(8)：969-972.

[2] 劉佳帥，程蘇華.我國實行DRGs付費機制改革初探[J].醫院管理論壇，2015，32(3)：6-8.

[3] 彭 琰.云南省祿豐縣公立醫院疾病診斷相關組支付方式改革探討[J].醫學與社會，2016，29(3)：70-73.

[4] 李大奇，范玉改.新農合支付方式改革的案例分析[J].中國衛生政策研究，2016，9(12)：73-76.

[5] 王留明，郎 文，陶紅兵.德國疾病診斷相關分組支付體系的利弊及啟示[J].醫學與社會，2013，26(11)：44-47.

[6] 焦衛平，張 晨，郭 娜，等.醫療保險DRGs付費試點實踐與效果評價[J].中國病案，2016，(12)：50-51，69.

[7] 程 凱，周仕海.DRGs推廣對臨床路徑發展的促進作用探析[J].中國數字醫學，2013，(11)：101-103.

[8] 魯盛康，向 魏，嚴 志.新制度經濟學視域下我國診斷相關組合預付制的構建[J].醫學與社會，2015，28(5)：26-28.

[9] 王海銀，金春林，彭 穎，等.歐美等9國醫療服務系統特征、支付機制及對我國的啟示[J].衛生軟科學，2016，30(4)：213-216.

(本文編輯：閆云麗)

Reform and practice of payment mode according to disease diagnosis related groups in Xiangyun county

PENG Yan1，YAN Li1，WANG Xing-long2，TANG Guo-zhen1，KUANGHUA Liu-wang1，WANG Lian-xi3

(1.YunnanMedicalInformationResearchInstitute，KunmingYunnan650031，China；2.XiangyunCountyPeople’sHospital，XiangyunYunnan672100，China；3.YunnanAuditBureau，KunmingYunnan650000，China)

This paper retrospective analysis on reform and practice of payment mode according to disease diagnosis related groups(DRGs)in Xiangyun county. The result showes that under the leading of government and cooperation of multi-departments，Xiangyun county has formulated payment standards according to local conditions. It guarantees the reform boost smoothly through strengthening informatization construction，perfecting clinical pathway，strengthening supervision and assessment. It promotes utilization efficiency of new rural cooperative medical fund，and controls unreasonable growth of medical expenses. But the ability of medical insurance management institutions needs to be improved，and the contradiction between the demand for medical services and the limited medical resources needs to be solved too.

diagnosis related groups，payment mode reform

2017-02-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.002

云南省審計廳、云南省財政廳聯合資助項目——云南省城鄉居民基本醫療保險支付方式改革研究

彭 琰(1981-)，女，云南昆明人，碩士，助理研究員，主要從事醫學信息學與衛生發展研究。

王聯熙(1965-)，男，云南大理人，本科，主要從事財經審計、醫改醫保政策研究。

R197.3

A

1003-2800(2017)03-0006-03