品管圈在提高兒科低年資護(hù)士靜脈留置針首次穿刺成功率中的應(yīng)用

王飛飛

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科，廣東 廣州 510623）

靜脈輸液是基本的基礎(chǔ)護(hù)理操作，靜脈留置針因套管柔軟、操作簡(jiǎn)單、便于固定，對(duì)血管損傷小、能較長(zhǎng)時(shí)間保留等優(yōu)點(diǎn)，在兒科臨床中被廣泛使用。但小兒血管彈性差、細(xì)小靜脈多，小兒及家屬不能有效配合，低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)技巧不足等，使得留置套管針往往不能一次穿刺成功。品管圈（QCC）是指有一線員工發(fā)起的工作方法改革活動(dòng)，目標(biāo)通過(guò)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)提升臨床工作效率，促進(jìn)員工自覺、主動(dòng)、自發(fā)地參與臨床服務(wù)改進(jìn)活動(dòng)，并通過(guò)工作獲得成就感。我科自2016年2～9月期間，將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于提高年輕護(hù)士小兒靜脈留置針穿刺技能的實(shí)踐中，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科共擁有低年資護(hù)士8人，均為本科，年齡25-28歲，工作年限2年以內(nèi)。我院是一所婦兒專科醫(yī)院，其中呼吸科共有病床53張，年均收治患兒約2600人次。

2 方 法

2.1 組建品管圈

本次品管圈活動(dòng)由13名圈員組成，其中包括1名主管護(hù)師，5名護(hù)師和7名護(hù)士，本具備本科學(xué)歷，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)員。通過(guò)全員的會(huì)議選舉1名圈長(zhǎng)，并制定小組活動(dòng)計(jì)劃，包括每2周一次的圈會(huì)，確立以愛呼圈為圈名，并設(shè)計(jì)圈徽。在第一次會(huì)議中通過(guò)全員投票打分的形式，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力進(jìn)行打分，由圈員根據(jù)自行進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過(guò)投票表決，選擇將“提升低年資護(hù)士靜脈留置針首次穿刺成功率”設(shè)為本次活動(dòng)主題。

2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

按照品管圈活動(dòng)步驟，按照選定主題、現(xiàn)狀調(diào)研、設(shè)定目標(biāo)、分析問(wèn)題、制定對(duì)策、實(shí)施與反饋、效果調(diào)查、標(biāo)準(zhǔn)化制定、反饋改進(jìn)的流程進(jìn)行，采用科學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，以全員參與的形式，圍繞活動(dòng)主題開展活動(dòng)，其中首次穿刺成功率%=監(jiān)測(cè)期間首次穿刺成功總?cè)藬?shù)/監(jiān)測(cè)期間穿刺總?cè)藬?shù)×100%。

2.3 現(xiàn)況調(diào)查

2.3.1 患者滿意度現(xiàn)狀

2016年1月～3月根據(jù)我院第一季度第三方調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)士輸液、抽血等技術(shù)操作滿意度平均評(píng)分為86.03，內(nèi)三呼吸科位列醫(yī)院后三位。

2.3.2 首次穿刺成功率狀況

設(shè)計(jì)留置針穿刺成功率登記本，記錄低年資護(hù)士在執(zhí)行靜脈留置針首次穿刺成功率情況，并記錄導(dǎo)致失敗的原因，共計(jì)調(diào)查413人次，其中失敗115例，首次穿刺失敗率為27.85%。根據(jù)二八原則，住院病人靜脈留置針穿刺失敗的主要原因有穿刺技術(shù)不精，經(jīng)驗(yàn)不足、患兒靜脈條件差及留置針穿刺環(huán)境差為幾大要因，占到82.00%，列為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

2.4 目標(biāo)設(shè)定

13名圈員對(duì)選定的主題從需多部門配合、需一個(gè)部門配合、能自行解決3方面，采用1分、3分、5分打分標(biāo)準(zhǔn)，得出圈能力為66.15%，根據(jù)柏拉圖得出改善重點(diǎn)比例為82.00%，代入目標(biāo)值計(jì)算公式得出：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=12.74%。

2.5 原因分析

全體圈員對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行現(xiàn)狀進(jìn)行分析和討論，采用魚骨圖模型進(jìn)行，對(duì)有可能導(dǎo)致靜脈留置針穿刺失敗進(jìn)行歸類和分析，并最終確立導(dǎo)致首次靜脈留置針穿刺失敗的因素如下：危重患兒及高熱患兒多，血管彈性差、不充盈、易滑動(dòng)；護(hù)士方面：年資低，經(jīng)驗(yàn)不足，穿刺部位選擇不當(dāng)，技術(shù)欠缺；穿刺環(huán)境方面：病房擁擠，隔簾遮擋，光線差，不利于穿刺。

2.6 對(duì)策與實(shí)施

2.6.1 制定規(guī)范化操作流程并培訓(xùn)

制作標(biāo)準(zhǔn)化留置針穿刺流程圖，并將其作為新入職護(hù)士的基本培訓(xùn)資料；強(qiáng)化對(duì)低年資護(hù)士的操作技能培訓(xùn)，并由高年資護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的技術(shù)指導(dǎo)，通過(guò)小講課及操作示范的方法，將血管評(píng)估（包括血管分布、走向、深淺、彈性等特點(diǎn)）及穿刺方法（進(jìn)針角度、退針?lè)椒ā⑺凸芊椒ǖ龋┻M(jìn)行分享，選擇血管時(shí)盡量以粗、直、表淺或固定不易滑動(dòng)的血管為首選[1-2]，較大患兒宜選用大隱靜脈、手足背靜脈或肘正中靜脈；若肥胖患兒靜脈較深不易顯露時(shí)，看準(zhǔn)靜脈走向和深淺，并在消毒手指后觸摸到血管并進(jìn)行固定，然后從側(cè)旁按30～45°快速進(jìn)針。

2.6.2 個(gè)性化帶教及完善

考核評(píng)價(jià)實(shí)行高年資護(hù)士與低年資護(hù)士搭班，工作中學(xué)習(xí)，一對(duì)一指導(dǎo)。高年資護(hù)士根據(jù)自己學(xué)生的自身特點(diǎn)，在選擇血管、心理素質(zhì)、制動(dòng)患兒、與家屬溝通及留置針選擇等方面為新護(hù)士提供全面且符合學(xué)生自身需求的培訓(xùn)。并利用一周的時(shí)間對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行靜脈留置針的相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)完畢后，統(tǒng)一進(jìn)行考試，并建立獎(jiǎng)罰制度。

2.6.3 操作環(huán)境方面

兒科病房比較特殊，需對(duì)家屬尤其新入院病屬做好環(huán)境方面的宣教，每天定時(shí)巡房，保持病房整齊整潔不擁堵，以方便操作；在病房進(jìn)行穿刺操作時(shí)拉開床簾，打開大燈及床頭燈，保證光線充足，夜間光線較暗時(shí)可使用LED臺(tái)燈增強(qiáng)光線。

2.6.4 患兒血管方面

環(huán)境溫度較低或肢體末梢循環(huán)較差時(shí)，注意保暖，或讓患兒先用熱水泡手泡腳，或者采取按摩指壓等方法使血管充盈[3]。四肢及頭部靜脈如果難以顯露，可選用胸腹壁靜脈穿刺。由于小兒以腹式呼吸為主，應(yīng)掌握進(jìn)針時(shí)機(jī)，可在患兒吸氣時(shí)進(jìn)針，進(jìn)針后稍作停頓，待患兒再次吸氣時(shí)進(jìn)人血管

2.6.5 提高低年資護(hù)士自身素質(zhì)

通過(guò)開展心理健康相關(guān)知識(shí)講座，提升臨床護(hù)士自身修養(yǎng)，在穿刺失敗時(shí)努力克制自我，能夠妥善應(yīng)對(duì)家屬冷語(yǔ)相對(duì)，可將穿刺難度大的患兒執(zhí)行穿刺操作順序排后或者請(qǐng)其他高年資護(hù)士給予協(xié)助。對(duì)家屬心理素質(zhì)較差或患兒不合作可申請(qǐng)家屬回避，降低家屬情緒給患者造成的心理應(yīng)激，指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)掌握心理護(hù)理及溝通方面的技巧，嘗試換位思考，能夠理解家屬的心情。

3 結(jié) 果

通過(guò)開展上述措施后，在2016年7月～9月采用上述一致的方法再次對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，共穿刺總數(shù)470例，首次穿刺失敗55例，靜脈留置針穿刺成功率由改善前的72.15%提高到改善后的88.30%，同期第三方患者滿意度調(diào)查公告顯示，兒童醫(yī)院住院部各病區(qū)護(hù)士技術(shù)操作滿意度，我科滿意度平均評(píng)分為92.90，護(hù)理質(zhì)量有了明顯的提高，患者滿意度也有了大幅度提高。

4 討 論

本研究通過(guò)品管圈實(shí)踐提升全體圈員主動(dòng)參與管理的意識(shí)，有效提升臨床護(hù)士工作的積極性，促進(jìn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，此外，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作也有效提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

靜脈留置針技術(shù)是兒科護(hù)士必備的護(hù)理操作技術(shù)，我科低年資護(hù)士多，留置針穿刺技術(shù)的提高更是科室工作的重點(diǎn)難點(diǎn)，本次品管圈活動(dòng)提高了低年資護(hù)士留置針首次穿刺成功率，解決了科內(nèi)難題，獲得了較好的有形及無(wú)形成果。在活動(dòng)進(jìn)行過(guò)程中，我們規(guī)范了留置針穿刺的流程，根據(jù)低年資護(hù)士在執(zhí)行該操作中的共性問(wèn)題，通過(guò)分析并采取有針對(duì)性的措施，提高低年資護(hù)士留置針穿刺技術(shù)，減輕了低年資護(hù)士的工作壓力，提升了護(hù)理工作質(zhì)量，減輕了患兒痛苦，提高了病人病屬滿意度[4]。在以后的工作中，將繼續(xù)使用品管圈的方法解決護(hù)理問(wèn)題，加強(qiáng)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)士的專業(yè)水準(zhǔn)，努力提升患者滿意度。

[1]桂紅民,謝 靜,陸烈紅.品管圈活動(dòng)提高兒科年輕護(hù)士留置針置管的成功率[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(23):66.

[2]崔 焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.134.

[3]李漢橋,王明陽(yáng).試論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在靜脈留置針規(guī)范護(hù)理中的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,04:275-276.

[4]朱桂菊,杜惠敏,閆曉云,等.小兒留置針穿刺技術(shù)及護(hù)理[J].中外健康文摘,2012,9(8):261.