急性跟腱斷裂術(shù)后輔助治療的研究進展

王執(zhí)宇，豐 波，王永軍，鄒英財，代光明，張 瀾，張佩光

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

比目魚肌同腓腸肌下端匯聚形成跟腱，后者于跟骨結(jié)節(jié)處附著，在人體肌腱中堅韌性最強，此外，其斷裂幾率也最高。供應(yīng)跟腱的血液大多源于三個部位：腱骨結(jié)合部、腱周組織與腱腹結(jié)合部，其中脛后動脈主要負責(zé)供應(yīng)腱骨結(jié)合部與腱腹結(jié)合部血量，腓動脈腓動脈主要負責(zé)供應(yīng)腱周組織血液。跟腱斷裂往往出現(xiàn)于血供最差部位，即高于跟骨附著點2～6厘米位置。以下產(chǎn)生跟腱斷裂的因素：年齡、某些類固醇類、喹諾酮類藥物的副作用、過度運動、足部畸形等，且左側(cè)病損較多見，膝關(guān)節(jié)在伸直位時踝關(guān)節(jié)受到背伸暴力容易導(dǎo)致跟腱的斷裂或損傷。跟腱組織中所含膠原纖維主要為Ⅰ型膠原纖維，血供來源為主要為脛后動脈提供。跟腱發(fā)揮作用的主要部位是跖屈踝關(guān)節(jié)。在過幾年內(nèi)，受到體育事業(yè)發(fā)展影響，患急性跟腱斷裂幾率逐漸升高[1]。若跟腱手術(shù)滿意將可有效的縫合跟腱組織，并對張力和跟腱組織的對合關(guān)系給予精確的糾正，使跟腱恢復(fù)較為正常的解剖結(jié)構(gòu)和外觀。但跟腱手術(shù)操作的滿意僅為這種疾病恢復(fù)的第一步，尚需要聯(lián)合應(yīng)用有效且準確的術(shù)后康復(fù)方可實現(xiàn)最好臨床療效，降低患并發(fā)癥幾率。先前手術(shù)都對手術(shù)的關(guān)鍵性加以著重說明，未充分意識到術(shù)后康復(fù)價值[2]。

1 研究現(xiàn)狀

在進行肌腱損傷修復(fù)時，沒有分化的間充質(zhì)細胞慢慢分化為表層固有肌腱細胞與肌腱外細胞，通過肌腱外細胞增殖能夠?qū)‰旒右杂希‰鞎纬煞浅Ｎ蓙y的膠原纖維，無法充分滿足肌腱生理需求，以此類愈合形式為基礎(chǔ)，肌腱出現(xiàn)粘連。但是，經(jīng)由肌腱固有細胞分化且并產(chǎn)生膠原的自愈合形式，在所產(chǎn)生的膠原纖維上，與肌腱外膜細胞對比，其成熟性更好，也具備更為規(guī)則的排列，方向同肌腱細胞先前纖維方向相同，還互相穿插，連接搭建緊固。在獲取營養(yǎng)與血供上，肌腱組織通常通過粘連周圍組織實現(xiàn)。所以，在肌腱愈合形式上，存在兩類觀點：“內(nèi)源性”、“外源性”。其中，“外源性”愈合提升，肌鍵組織勢必粘連周圍組織，對跟腱或肌腱的滑動機能產(chǎn)生影響。所以，在削弱、抑制肌腱粘連方，肌腱“外源性”愈合的抑制以及“內(nèi)源性”愈合促進這一途徑發(fā)揮著關(guān)鍵作用。然而，不管何種形式占主導(dǎo)性，均受到肌腱的環(huán)境條件與營養(yǎng)水平的影響，肌腱“內(nèi)源性”愈合一定要基于機體自身較高的營養(yǎng)水平。現(xiàn)今，大部分研究熱源的觀點為：在提升肌腱愈合質(zhì)量、處理肌腱粘連問題方面，主要實現(xiàn)途徑為抑制“外源性”愈合、促進“內(nèi)源性”跟腱組織愈合[3]。

Moores等[4]研究闡明了肌腱外源性愈合途徑為導(dǎo)致肌腱組織粘連的主要機制:外源性愈合機制是通過形成瘢痕，并長入肌腱斷端，而使斷裂的肌腱愈合，而這樣就會形成斷裂的肌腱與周圍軟組織形成較深程度的粘連，難以分離。而Koob等[5]認為外源性”愈合與“內(nèi)源性”愈合這兩種方式共同作用，從而促進肌腱愈合。Derby等[6]發(fā)現(xiàn)了基因?qū)‰煊戏矫娴挠绊懀@種基因被命名為反應(yīng)基因1，該理論認為，在肌腱損傷后鞘周基質(zhì)內(nèi)的炎性細胞及因子滲入損傷處，并促進一種特殊基因表達，產(chǎn)生的表達產(chǎn)物加劇了斷裂肌腱周圍的炎性反應(yīng)，這樣就又加強了外源性愈合，使肌腱周圍出現(xiàn)更大程度的粘連。并且肌腱斷端傷及到角化上皮細胞層（位于肌腱表面，被層粘連蛋白基底膜與Ⅳ型膠原所包裹），由此引發(fā)粘連。通過研究，Loiselle，Katzl等發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶9由骨髓供應(yīng)，同時轉(zhuǎn)移到損傷部位，導(dǎo)致粘連產(chǎn)生，現(xiàn)今未明確其具體作用機理，此外，“Smad3”這一蛋白質(zhì)在此項研究中被發(fā)現(xiàn)，此蛋白質(zhì)表達過度會大致肌腱粘連程度變大，然而，若經(jīng)由對此蛋白表達加以抑制途徑，可以在修復(fù)肌腱過程中降低膠原蛋白表達水平，由此對肌腱修復(fù)過程中瘢痕的產(chǎn)生加以抑制[7,8]。現(xiàn)今研究對肌腱粘連基本機理做了很大程度的闡述，同時，相關(guān)研究依然在進行中，后期將可以基于微觀層面更加詳盡與精準地揭示肌腱粘連機制，可能會發(fā)現(xiàn)有效性更佳的防止肌腱粘連措施。

高壓氧影響肌腱粘連與愈合簡述:氧對膠原合成的影響已有廣泛的研究Fujmoto等（1983）用18O證明:大氣中衍生的氧對于賴氨酰基氧化酶形成膠原分子中的交叉連接鍵和形成分子間鍵是必需的[9]。高壓氧治療可以促進膠源合成，促進腱細胞增生，迅速改善創(chuàng)傷后鍵周組織創(chuàng)傷反應(yīng)，消除組織腫脹，改善組織缺氧狀況。

超短波療法的定義為：一類將10-1米波長的超高頻交流電施加于人類機體，由此實現(xiàn)治療效果。因為在治療過程中應(yīng)用電容式電極，同時，電容場內(nèi)大多為超高頻電場影響，所以，又被稱之為超高頻電場療法。在包括骨骼肌鈍挫傷在內(nèi)的諸多軟組織損傷治療方面已經(jīng)開始對超短波治療的應(yīng)用展開大量研究，在超短波療法對于軟組織修復(fù)的價值被日漸增多的研究不斷證實下，其中的治療機制成為廣大醫(yī)療工作人員的關(guān)注重點。在很多臨床與實驗研究的結(jié)果中得出的結(jié)論中發(fā)現(xiàn)，超短波用于臨床疾病的治療具備以下作用：改善血液循環(huán)、加速組織修復(fù)愈合、促進代謝產(chǎn)物與炎性物質(zhì)清除、促進結(jié)締組織與肉芽組織生長、提升組織血供與營養(yǎng)水平[10]。

2 輔助治療方式

2.1 運動康復(fù)

在此項輔助療法中，對照組選擇自然恢復(fù)方式。待病人除掉石膏托，基于自身狀況開展康復(fù)鍛煉，無需安排系統(tǒng)性鍛煉活動；觀察組則選擇系統(tǒng)性、階段性的運動康復(fù)鍛煉。在手術(shù)完成1 d于床上進行跖趾關(guān)節(jié)活動與患肢抬高練習(xí)，20 min/次，每日3～5次；②手術(shù)完成后3 w后行膝關(guān)節(jié)伸屈活動與股四頭肌力量的訓(xùn)練；③術(shù)后4 w，由海風(fēng)藤、大黃、澤蘭、蘇木、薄荷、松節(jié)、黃柏各15 g所制的中藥方劑，對患肢進行熏洗浸泡，每次0.5 h，每日3次；④術(shù)后6 W將石膏托除掉，將后跟部墊高，在負重下進行行走。

2.2 中藥熏蒸

在中醫(yī)領(lǐng)域應(yīng)用率較高的熏蒸類藥物有五加皮、伸筋草、沒藥、透骨草、紅花以及木瓜等，這些藥物在病人跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)方面起積極作用。經(jīng)由高溫作用，熏蒸能夠促進藥物有效物質(zhì)吸收水平的提升，從而實現(xiàn)潤滑肌腱、避免韌帶同組織黏連。

2.3 紅外線照射滲透

除了能夠穿透衣物向治療位置施以作用，紅外線還能夠穿過皮膚，直達肌肉與皮下組織等部位，促使熱效應(yīng)形成。紅外加熱療法能夠促進血液循環(huán)、舒緩疼痛、加速新陳代謝、松弛肌肉軟組織、發(fā)揮一定按摩功能。此外，此療法的最大特征體現(xiàn)為，可以由不同水平對機體自身免疫機能加以調(diào)動，由此實現(xiàn)治療效果。傷口在跟腱術(shù)后早期呈快速愈合狀態(tài)，若傷口以過快速度愈合，以導(dǎo)致愈合不充分或者易結(jié)痂。此療法能夠經(jīng)由中等程度的熱效應(yīng)，來重新排布組織所含的纖維與小分子，呈現(xiàn)較佳傷口愈合效果。

2.4 登腳踏車

通過登腳踏車行為能夠有效訓(xùn)練跟腱力量。當阻力處在最小水平時，每次安排20 min腳踏車訓(xùn)練，5次/d。基于病人自身感覺，視康復(fù)程度可加大蹬踏阻力。

2.5 繆刺法

跟腱斷裂術(shù)后前6周每日常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前接受繆刺治療，取健側(cè)足三里、陽陵泉和承山、太溪穴行電針治療。從術(shù)后首日開始，兩組研究對象即開始開展12 w的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，一療程需5次，兩個療程間隔2 d，總療程為12個。繆刺法配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能更好地提高踝關(guān)節(jié)跖屈肌群功能和臨床療效[11-13]。

3 展 望

目前對于跟腱斷裂的研究主要集中于手術(shù)方式的研究，而對于跟腱斷裂術(shù)后輔助治療的研究卻十分有限，為提高跟腱斷裂術(shù)后病人預(yù)后，促進跟腱的“內(nèi)源性”愈合防止術(shù)后的粘連，使患者盡快恢復(fù)工作、運動能力，目前應(yīng)加強術(shù)后輔助治療方式的研究，其中跟腱斷裂術(shù)后應(yīng)用高壓氧與超短波輔助治療多種疾病有顯著的療效，理論上其應(yīng)用于跟腱斷裂術(shù)后的輔助治療也應(yīng)有促進的效果。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，我們有理由相信跟腱斷裂術(shù)后應(yīng)用高壓氧聯(lián)合超短波輔助治療有良好的前景。

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