影像學檢查在食管胃底靜脈曲張診療中的價值

阮明明，王啟之

（蚌埠醫學院第一附屬醫院消化內科，安徽 蚌埠 233000）

1 多層螺旋C T門靜脈血管造影術（multitudinous CT portogRaphy,MSCTP）

MSCTP是一項無創的血管成像技術，具有掃描迅速及空間分辨率高等特點，其掃描范圍應該包括氣管至髂骨水平，通過采集造影劑的分布數據重建門靜脈及側枝循環的三維圖像[1]。靜脈曲張的程度可以用門靜脈直徑，脾靜脈直徑和側枝循環的開放程度來衡量[2]。Kim[3]等人報道MSCTP對EGV診斷的敏感性和特異性分別為93%和55%，當EGV直徑＞3 mm時，特異性為82%。一項研究發現，MSCTP診斷食管靜脈曲張的敏感性和特異性分別為90%和50%，而胃靜脈曲張的診斷靈敏度為87%。與普通CT相比，MSCTP觀察靜脈曲張更加直觀及清晰：（1）在MSCTP上，曲張的食管胃底靜脈可呈現為胃及食管處扭曲的血管影，有研究表明MSCTP對EGV的診出率與胃鏡相似[4]。但由于食管黏膜層較薄，輕微的靜脈曲張在CT上可以只顯示出點和線性的不連續影子，檢出率可低于胃鏡，即胃鏡更加敏感。而胃靜脈曲張是位于胃壁肌層內，靜脈曲張在胃鏡下不易與和正常胃粘膜鑒別，而MSCTP能清楚顯示胃靜脈曲張的位置和與周圍血管的關系，靈敏度高達80%以上[5]。（2）胃左靜脈是胃底靜脈曲張的主要血供，表現為走行在肝胃韌帶和胃小彎側的迂曲血管影，常伴有食管旁靜曲張。有研究表明，當胃左靜脈直徑大于6.5 mm時，靜脈曲張破裂出血的風險較高，需要采取有效預防措施[6-7]。（3）脾腎或胃腎分流，結果可顯示為食管/脾靜脈與腎靜脈管之間的扭曲血管影，可伴有左腎靜脈擴張，甚至形成瘤樣擴張形成。此時可選擇TIPS或手術治療替代內鏡治療，以避免如異位栓塞[8-9]等內鏡并發癥的發生。

2 磁共振血管成像技術

近年來磁共振血管成像技術發展迅速，常用的磁共振成像方法有時間跳躍法（time-of- fl ight，TOF）和相位對比法方法（phasecontrast，PC）。時間跳躍法是利用梯度團聚回調脈沖序列柱進入高信號的血液中，從而利用圖像數據重建三維血管成像[10]。相位對比法方法是基于不同的相運動變化，通過血流速度變化而接收不同的強度信號，并以此確定血流方向。隨著磁共振成像發展，三維對比劑動態增強血管成像（3D-CE-MRA）廣泛應用于臨床，CE-MRA采用Gd- DTPA血管內注射縮短門靜脈血的T1的時間，通過脂肪抑制技術使血液和組織在T1上出現明顯差異[10]，避免了相關的偽影，降低了誤報率，使病變顯示更為真實及正確[11]。在CE-MRA中，數字減影技術也可用于減少造影劑注射前后時兩組圖像之間像素信號的強度，使MRA斷層掃面更加細膩準確，并可精確的測量各血管的內徑。同時，3D-CE-MRA在判斷門靜脈流速和流向上的優勢不亞于超聲多普勒，這對門靜脈高壓的臨床研究具有重要意義[15]。

3 磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）

MRE是一種新興的檢查手段，它的基本原理是利用磁共振產生的的剪切波使粒子發生位移而獲得磁共振圖像，通過后處理技術而得到研究組織的彈性圖像。石喻等[14]用MRE序列測量肝、脾彈性值，結果顯示：在GEV診斷中，脾彈性值的特異性和敏感性分別為86%和77%，診斷中到重度GEV的特異性和敏感性分別為78%和95%。一些學者認為，將MRE結合MR掃描或其他相關檢查可以提高GEV診斷的敏感性，這是目前研究的一個熱點問題[15]。

4 瞬時超聲彈性成像（Transient elastography，TE）

TE的基本原理是在組織中產生剪切波，通過測量組織中剪切波的傳播速度來計算組織的彈性硬度，是一種非侵入性檢測方法[16]。一項Meta[17]分析顯示，在病毒性肝炎患者中，楊氏模量＞20 kPa代表了顯著的門靜脈高壓，＞25 kPa則預測了臨床失代償性出血。然而單項指標的評估有一定局限性，有研究表明，脾臟硬度預測GEV的水平優于肝臟硬度，尤其在中到重度GEV時，脾臟硬度的綜合敏感性和特異性分別為81.0%和66.0%[20]。通過肝脾硬度的聯合測定，可以更好地監測食管胃底靜脈曲張的發生和發展。在靜脈曲張破裂出血的預測中瞬時彈性成像也起著重要的作用，孫樹申等[21]研究發現，多次靜脈曲張破裂出血的患者，肝脾硬度值明顯高于單一出血患者及未出血患者，其中肝硬度預測出血綜合特異性為75%，敏感性為82%，脾硬度綜合特異性為85%，敏感性為94%。

5 小結及展望

影像學檢查是診斷食管胃底靜脈曲張的重要方法，可以對靜脈曲張的程度及側枝循環開放狀態予以顯示，并在預測靜脈破裂出血的方面提供依據，綜合利用現有技術，開發其潛在的價值，可以更好地發揮影像學檢查的臨床應用價值，以造福患者。

[1]ZhaoLiQin,HeWen,LiMing,LiuPeng,LiPeng.64-row multidetector computed tomography portal venography of gastric variceal collateral circulation[J].World Journal of Gastroenterology,2010,16(8):1003-1007.

[2]韓 軼,劉立新.肝纖維化血清學診斷指標研究進展[J].中華消化病與影像2013,3,(4):35-41.

[3]Kim H,Choi D,Gwak GY,et at.Evaluation of esophagealvarices on liver computed tomography：receiver operatingcharacteristic analyses of the performance of radiologists andendoscopists[J].J Gastroentel01 Hepatol,2009,24(9):1534.

[4]孫 鷗,陰長晴,姜春萌,應 力.CT門脈血管成像對肝硬化食管胃靜脈曲張治療的價值評估[J].醫學與哲學(B),2017,38(3):35-38.

[5]ZHU K,MENG X,PANGP,et al.Gastric warices in patients with portal hypertension:evaluation with multidetector row CT[J].J Clin Gastroentreol,2010,44(5):108-115.

[6]黃鼎祥.多層螺旋CT門靜脈成像對食管胃底靜脈曲張出血風險評估的價值分析[J].實用肝臟病雜志,2015,18(3):302-303.

[7]王紅霞,張麗娟,劉正基,等.增強CT與胃鏡檢查對食管胃底靜脈曲張的診斷價值對比觀察[J].中國醫學裝備,2016,13(3):67-69.

[8]GARCIA-PAGAN J C, DI PASCOLI M, CACA K, et al.Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding:results of a post-RCT surveillance study[J].J Hepatol,2013,58(1):45-50.

[9]LOFFROY R,ESTIVALET L,CHERBLANC V,etal.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal hemorrhage[J].World J Gast roenterol,2013,19(37):6131-6143.

[10]江 利,孔祥泉,肖學宏,等.DCE－MRA在腹部大血管中的應用初探[J].中華放射學雜志,2000,19(5):288-299.

[11]PRINCEM R,CHENEVERT T L,FOO T K,et al.Contrast－ en－ hanced abdominal MR angioghaphy:optimization of imaging de-lay time by automating the detection of contrast material arrivalinthe aorta[J].Radiology,1997,203(1):109－114.

[12]Sarfeh IJ,Rypins EB,Mason GR.A systematic appraisal ofportacaval H—graftdiameters.Clinicaland hemodynamic perspectives.Ann Surg 1986,204:356-363.

[13]Rypins EB,Sarfeh IJ.Small—diameter portacaval H—graft for variceal hemorrhage.Surg Clin North Am 1990,70:395-404.

[14]石 喻,劉 瑩,李秋菊,等.SE—EPI磁共振彈性成像評價肝硬化食 管胃底靜脈曲張[J].中國醫學影像技術,2016,32(2):266-269.

[15]劉 瑩,石 喻,郭啟勇.食管胃底靜脈曲張無創性影像學診斷的研究進展[J].中國臨床醫學影像志,2017(6):442-444.

[16]Li T,Qu Y,Yang B,et al. Evaluation of large esophageal varices incirrhotic patients by transient elastography:a metaanalysis[J].RevEsp Enferm Dig,2016,108(8):464-472.

[17]陳 蕾,陳路增.2017年歐洲超聲醫學和生物學聯合會肝臟彈性超聲臨床應用指南和建議[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(10):1910-1915.

[18]劉 芳,李庭紅,韓 濤,等.瞬時彈性成像在肝硬化門靜脈高壓中的臨床評價[J].中華肝臟病雜志,2013,21(11):840-844.

[19]Li F,Yan T,Shao Q,et al. Clinical study of Fibro Scan efficiency fordiagnosing size of oesophageal varices in liver cirrhosis patients[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2014,22(8):600-603.

[20]Singh S,Eaton JE,Murad MH,et al.Accuracy of spleen stiffness measurement in detection of esophageal varices in patients with chronic liver disease:systematic review and metaanalysis[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2014,12(6):935-945.

[21]孫樹申,向慧玲,劉 芳,等.瞬時彈性成像技術對乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張反復出血的預測價值[J].世界華人消化雜志,2015,23(3):456-461.