抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者的臨床效果分析

(通州區(qū)第八人民醫(yī)院，江蘇 南通 226361)

重癥肺炎因其高死亡率，近年來(lái)已逐步演變?yōu)橐粋€(gè)具有獨(dú)立性的臨床綜合征，在風(fēng)險(xiǎn)因素、流行病學(xué)等方面具有獨(dú)特性[1]，需要給予特殊的臨床處理路徑?？股仉A梯療法是一種獨(dú)特的新型的綜合治療方法，通過(guò)制定經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療方案，在治療的開(kāi)始階段采用廣譜的抗生素，覆蓋可能的所有致病菌，隨后在微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上[2]，改用窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。本文選取86例重癥肺炎患者，分別給予抗生素常規(guī)療法和抗生素階梯療法，對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年8月～2016年8月進(jìn)入通州區(qū)第八人民醫(yī)院治療的86例重癥肺炎患者納入本課題，隨機(jī)分為觀察組(抗生素階梯療法治療)和對(duì)照組(抗生素常規(guī)治療)，每組各43例。對(duì)照組男23例，女20例，年齡25～70歲，平均(47±10)歲；觀察組男24例，女19例，年齡28～73歲，平均(48±9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥肺炎診療指南》[3]中的臨床判定依據(jù)，同時(shí)采取疾病程度評(píng)分；患者及其家屬同意參與本課題研究，同時(shí)要求患者簽訂《知情同意書(shū)》。研究排除標(biāo)準(zhǔn)：存在行動(dòng)障礙、溝通障礙或行動(dòng)障礙，以及其他不愿意加入本研究課題的患者。觀察組和對(duì)照組患者的一般及臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后，都給予常規(guī)治療，包括化痰、吸氧等緩解癥狀的治療以及相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)方面支持，緊急情況下可給予所需的呼吸支持[4]，需要注意的是在給予抗生素前，留取患者的痰樣本，開(kāi)展微生物學(xué)檢驗(yàn)研究。對(duì)照組給予抗生素常規(guī)治療，開(kāi)始階段根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用較低級(jí)別的抗生素，療效不佳的情況下，逐漸提高抗生素的級(jí)別。觀察組進(jìn)行抗生素降階梯療法，開(kāi)始階段使用廣譜抗生素，靜脈滴注0.5 g/6 h亞胺培南-西司他丁鈉或美羅培南，在患者用藥72 h后，患者病情獲得有效控制，體溫下降，患者臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善，根據(jù)患者的微生物檢驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告制定具體方案，以降階梯的形式調(diào)整患者抗生素種類，改用窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和分析兩組患者的住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、死亡率；記錄和分析兩組患者的治療總有效率，無(wú)效：患者接受治療72 h后，臨床癥狀未獲得改善，甚至加重；有效：患者的高熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等癥狀得到好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果有改善；顯效：患者的高熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等癥狀完全消失，病原學(xué)檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果全部正常，總有效率 = (有效 + 顯效) / 總例數(shù) ×100%；記錄和分析兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 19. 0軟件對(duì)記錄信息進(jìn)行分析和處理，分別采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，若P<0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、死亡率(見(jiàn)表1)

觀察組患者的住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、死亡率低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者的住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、死亡率比較

2.2 兩組患者的治療總有效率(見(jiàn)表2)

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.88，P<0.05)。

表2 兩組患者的治療總有效率比較 例

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(見(jiàn)表3)

兩組患者的不良反應(yīng)較輕微，經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理，都得到比較滿意的效果，不影響治療。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.33，P>0.05)。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

重癥肺炎患者大多患有較為嚴(yán)重的其他基礎(chǔ)性疾病，自身免疫功能低下，由于廣譜抗生素長(zhǎng)期不規(guī)范的使用，使得耐藥致病菌廣泛生長(zhǎng)，或者導(dǎo)致原有菌株出現(xiàn)急性耐藥的現(xiàn)象。重癥肺炎發(fā)生時(shí)，大多感染的致病菌為革蘭陰性病菌[5]，此類病菌的特點(diǎn)是大多病菌是條件致病菌并且有明顯的多重耐藥性，使得能夠治療此類疾病的有效藥物種類逐漸減少。

在傳統(tǒng)的臨床抗生素治療過(guò)重癥肺炎程中，采用的是抗生素升階梯療法，在治療開(kāi)始階段，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)使用較低級(jí)別的抗生素，療效不佳的情況下，逐漸提高抗生素的級(jí)別。此種療法在重癥肺炎的早期治療階段很難選擇到敏感的對(duì)應(yīng)抗生素，加上重癥肺炎大多情況下是多重混合感染[6]，抗菌譜較窄的抗生素很難達(dá)到廣泛對(duì)抗。治療開(kāi)始階段不能對(duì)病菌進(jìn)行有效控制，加速患者病情惡化，在此過(guò)程中，不耐藥菌快速產(chǎn)生耐藥性，即使在后續(xù)治療階段選擇敏感的對(duì)應(yīng)抗生素，也很難控制迅速發(fā)展的病情，最終出現(xiàn)過(guò)度炎癥效應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

抗生素降階梯療法是近年來(lái)逐漸被認(rèn)可的治療重癥肺炎的臨床有效措施?？股亟惦A梯療法就是在開(kāi)始階段使用廣譜抗生素，主要目的是阻止患者重癥肺炎癥狀迅速惡化，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防器官產(chǎn)生功能性障礙，讓患者盡早脫離生命危險(xiǎn)，有效減少住院時(shí)間，如果患者在入院之前已經(jīng)采用抗生素進(jìn)行治療，應(yīng)該注意考慮到可能產(chǎn)生耐藥的現(xiàn)象。第二階段根據(jù)患者的微生物檢驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告制定具體方案，如果培養(yǎng)出來(lái)的耐藥細(xì)菌不屬于定殖菌而是屬于肺炎病原菌，此時(shí)應(yīng)參照藥敏結(jié)果給予抗生素；如果培養(yǎng)出來(lái)的不是導(dǎo)致感染的其他病原菌，此時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院獲得性肺炎的以往經(jīng)驗(yàn)選擇相應(yīng)藥物，然后以降階梯的形式調(diào)整患者抗生素種類，改用窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，有效降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，從而使治療方案得到優(yōu)化，降低治療成本。相比傳統(tǒng)抗生素療法的從窄譜到廣譜、從單一到混合的逐步升級(jí)的用藥方式，抗生素降階梯療法盡可能在治療初期覆蓋所有可能的致病菌，使患者的病情在第一時(shí)間得到及時(shí)控制，在患者經(jīng)過(guò)一段治療病情獲得明顯改善時(shí)，根據(jù)患者的微生物檢驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告，結(jié)合以往治療經(jīng)驗(yàn)，選擇針對(duì)性強(qiáng)的顯效抗生素。本研究中觀察組采用抗生素降階梯療法，在治療開(kāi)始階段使用廣譜抗生素，靜脈滴注0.5 g/6 h亞胺培南-西司他丁鈉或美羅培南，此類藥屬碳青霉烯類廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌以及革蘭陰性桿菌和有耐藥性的陰性桿菌均有極強(qiáng)的抗病菌活性，并且對(duì)一些對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素容易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌也有較高的活性，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌、糞鏈球菌等，能夠在重癥肺炎的早期階段迅速控制患者的病情，在用藥2～3 d后，患者病情獲得有效控制，體溫下降，患者臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善，再根據(jù)藥敏檢驗(yàn)和微生物檢驗(yàn)結(jié)果，有針對(duì)性的調(diào)整抗生素的種類和劑量。研究結(jié)果表明，觀察組患者的住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、死亡率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

綜上所述，抗生素降階梯療法有效縮短患者用藥時(shí)間以及住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？股亟惦A梯療法治療重癥肺炎可以有效控制病菌感染，臨床效果顯著，改善患者生活質(zhì)量，加快患者康復(fù)進(jìn)程，值得在臨床治療中積極推廣。

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