RBRVS在公立醫院績效分配中存在的問題與應對措施

王鐘炎

摘要：公立醫院為順應《加強醫療衛生行風建設“九不準”》的要求紛紛對績效分配方案進行改革，因RBRVS方案設計考慮了醫療行為的操作風險、難易程度、成本等因素，且具有高激勵性、重成本控制的優點，成為目前公立醫院績效分配采用的主流模式。但受限于經濟發展水平、社會環境及社保支付政策等因素，公立醫院在應用RBRVS方案時會存在推動醫療費用過快增長，影響醫院學科建設與人才培養等問題。為確保公立醫院推行RBRVS后的發展方向符合醫改政策，建議政府、醫保與醫院三者之間協同，通過加快推進醫保支付方式改革、加強臨床路徑建設、建立有效的分級診療制度和教學醫院教學補償機制等措施，引導、規范醫院績效分配的政策導向。

關鍵詞：RBRVS 公立醫院 績效分配 問題 措施

2013年12月，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局針對醫療衛生行業中存在的人民群眾反映強烈的突出問題，制定了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》等文件，并將執行“九不準”的情況列入對醫療衛生機構、醫護人員的年度考核等，作為醫護人員職稱晉升、評優評先的重要依據。“九不準”規定公立醫院在績效分配時不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤，不準開單提成。為適應政策要求，公立醫院須對按收支結余提成的績效分配方案進行改革，采用RBRVS績效分配方案一時成為公立醫院績效分配的最佳選擇，特別是浙江省省級公立醫院運用RBRVS模式成為績效分配方案改革的一種主流方向。

一、RBRVS績效分配模式產生背景與優點

RBRVS（Resource-Based Relative value scale）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫護人員勞務費用的方法，主要是根據醫務人員在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本（Resource Costs）來客觀地測定其費用。建立RBRVS核算的背景是西方國家的政策執行者及研究人員在實踐中已經認識到，因醫療服務市場是一種特殊性質的市場，很難形成合理的市場競爭機制，具有高度壟斷性，使得醫生和償付人之間經常因為醫療費用支付問題發生意見分歧。為了有效控制醫療費用的上漲，減輕醫?；鸹蛏虡I保險公司的支付壓力，政府或保險公司便開始著手尋找一種更完善、更合理的支付辦法。中國臺灣地區張錦文教授20世紀70年代借鑒加州系數，建立了醫師的績效管理制度；長庚醫院1992年將RBRVS試用于醫技部門的績效管理，在臺灣地區取得了良好的使用效果，促進了醫院管理水平、醫師工作積極性的提高。

政府部門、學術界和社會公眾都將現行公立醫院績效分配方案，即（收入-支出）×計獎系數作為導致醫院運營的趨利性和醫療費用上升等種種問題的根源，即公立醫院為激勵員工創收的積極性，提高醫院運營效益，將醫院績效分配方案設置成院科兩級核算，臨床科室的績效核算以收減支為依據，鼓勵醫護人員創收。而RBRVS方案（工作量×計獎系數-可控成本）設計時考慮了每一項業務操作的風險、難易程度、成本及時間等，可以說RBRVS在績效方案設計上充分體現了醫療業務的復雜性特點，較傳統績效核算方案更科學、合理、精細化。

二、RBRVS在公立醫院績效分配應用中產生的問題

RBRVS在臺灣地區取得成功，與臺灣地區的經濟發展水平、社會環境及社保支付政策等因素密切相關。由于整體環境不同，現階段在大陸地區公立醫院績效分配中應用RBRVS方案將會產生諸多問題。

（一）推動醫療費快速增長

RBRVS方案讓臨床醫務人員認識到，在可控成本固定的情況下，每做一項操作、開一張檢查單（在RBRVS核算中稱“判讀費”）都有固定金額的獎勵，充分體現了多勞多得、優勞多得的政策導向。因此，RBRVS方案的激勵性較傳統方案更高，更能激發臨床醫生多開檢查、化驗的積極性，在沒有其他限制政策時會引導醫護人員在門診人次或住院人次不足的情況下，通過開展過度檢查、治療來增加部門和個人的績效收入，不利于醫療費用控制。該方案實施后會推動醫院業務收入較快增長，這也是各級醫院為什么喜歡推行RBRVS的主要原因。在醫保按項目支付醫療費用的情況下，多做檢查治療產生的費用增加了醫保基金的支付負擔。

（二）影響醫院團隊建設

醫院是集技術、資本、勞動密集型的特殊組織，而醫生又是追求團隊協作的職業，醫護人員在醫療服務鏈條中的作用、貢獻存在差異，其績效薪酬水平存在差別也是客觀的。但任何一個團隊內需要有人參與團隊管理、協調團隊的有效運轉，做好保障工作，這都會占用一部分人員的工作時間，而且這部分工作量往往無法衡量和統計。以往的績效分配方案注重科室團隊績效、淡化個人貢獻，通過科室二次分配來平衡團隊內部崗位分工造成的差異，實現團隊共同發展。RBRVS為了提升績效分配的激勵性，將能歸屬到個人操作的項目直接計算至個人，實現個人工作量與個人獎金完全掛鉤，讓每個醫生都知道自己的績效收入，使得科室二次分配調整幅度下降，將影響科室從事管理、輔助工作的醫務人員的績效水平，造成無人愿意去從事團隊管理、保障工作，影響團隊的發展。

（三）影響醫院學科發展與人才培養

衛生事業發展需要綜合性公立醫院各學科共同發展，每一個學科都是不可或缺的，但每種疾病的發病率、病人數、危重程度都不一樣，以及治療手段也各不相同。對于診治低發病率疾病、從事傳染病治療的臨床專科，其工作量受不確定性因素影響較大，但在治療方法、手段的研究需要投入大量的時間，按RBRVS方案核算的績效收入將會低于其他?？?。如：不發生重大傳染病疫情時，從事傳染病診冶的醫護人員可能會沒有或很少的績效收入。這將影響醫護人員從事這些工作積極性，學生也會失去把這些?？谱鳛樽约旱难芯糠较蚝鸵院蟮膹臉I選擇，從而給綜合性公立醫院學科發展與人才培養造成不利影響，從而損害衛生事業的健康發展。

（四）影響教學醫院教學工作開展

教學醫院要承擔大量的教學工作又無相應的教學收入，醫護人員承擔醫學教育工作的績效收入依賴于其臨床工作取得的績效收入支持。在教學醫院，醫護人員會將自己的時間劃分為教學、研究和醫療三部分，由于RBRVS僅將可計量的醫療行為作為醫務人員的績效核算依據，為保證自己取得一份理想的收入，醫護人員將不得不在患者收治上投入更多的時間以增加醫療工作量，將導致投入在研究和教學的時間減少，這必將對教學醫院的教學任務產生致命打擊。Shlukin指出：如果我們關注在世界上最好的醫學教育體系中培養醫生，就必須認識到彼此間的價值是相連的，醫務人員對醫學教育不感興趣會減少在教學時間的投入，會使醫療中心為此付出更多代價。

（五）影響醫療質量的管理

RBRVS核算方案（工作量×計獎系數-可控成本）較原有核算方案放大了成本管控對科室或個人績效收入的影響，對增強醫務人員的成本控制和加強科室成本管理，降低支出有較強、明顯的推動作用。但醫療過程中對院內感染、并發癥的預防非常重要，需要醫院、科室為預防低概率事件發生投入較大的成本支出，且這種不確定性的支出是合理、必要的。RBRVS方案過于對成本的重視，會導致醫務人員為了部門或個人的績效收入，抱著僥幸心理減少在疾病預防、醫療質量控制等方面上的成本支出；或者為提高單位時間內的工作量，人為縮短治療操作時間等，都是會對醫院的醫療質量管理產生消極影響。

三、建議采取的應對措施

越來越多的公立醫院在績效分配中運用了RBRVS方式，我們應發揮其高激勵性、重成本控制等優點，政府、醫保與醫院也就積極采取措施，引導、規范RBRVS的導向，確保公立醫院發展方向在醫改政策軌道之內。

（一）加快推進醫保支付制度改革

國務院于2012年3月印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，明確指出要改革完善醫保支付制度，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。通過改革，醫保部門建立DRGS、總額預付等支付方式替代原有按項目支付模式，將控制醫療費用增長的壓力與責任落實到醫院，讓醫院主動采取措施限制RBRVS績效核算方案產生過度檢查、過度治療的副作用，給RBRVS無限制的激勵性套上韁繩，將醫院績效分配引導到公益性軌道上，避免發生為了增加部門或個人收入，將住院費用轉移到門診、借口不認同其醫院的檢查檢驗結果而重復做同樣項目等行為的發生，造成醫療費用的不合理增長。所以，醫保部門推進醫保支付制度改革是確保RBRVS在醫院績效分配改革中成功的前提條件。

（二）建立有效的分級診療制度

公立醫院實施RBRVS績效分配方案目的是要利用RBRVS在核算中體現了醫療行為風險、難易程度、成本及時間的優點，特別是省級公立醫院要鼓勵醫護人員收治疑難癥和急危重患者的積極性，引導慢性、病情輕的患者到基層醫療機構就診，配合國家分級診療制度的實施。RBRVS的激勵性會增強醫護人員選擇治療多、病情輕、效益好患者積極性，加上省級公立醫院的技術、品牌優勢會增強目前公立醫院的虹吸效應，把大量的病人留在城市公立醫院，加重“住院難”現象，與公立醫院改革、分級診療制度的實施等背道而馳。所以，政府應通過建立有效的分級診療制度，引導病人有序就診，確保公立醫院實施RBRVS后合理收治病人。

（三）積極推進公立醫院加快臨床路徑建設

公立醫院推進臨床路徑工程建設是新一輪醫改中關于公立醫院改革試點工作的主要內容之一，通過實施臨床路徑可規范醫療行為、提升醫療質量，提高醫療安全與醫療效率。自2009年國家頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《臨床路徑管理試點工作方案》等文件以來，各省、市也出臺了相應實施與考核措施，但實施效果值得商榷，主要原因是沒有醫保支付改革的壓力，對推動臨床路徑工作積極性不高。隨著DRGS、總額預付等醫保支付方式的實施，醫院將要承擔醫療費用控制的責任，超過醫保支付標準部分的費用將由醫院承擔。醫院要取得良好運營效益就必須規范醫療行為，統一病情相同病人的治療方案，控制不必要的治療、檢查檢驗。預防在RBRVS方案下醫護人員為追求部門和個人利益，過度檢查治療造成醫院支出的增加。

（四）建立教學醫院教學補償機制

國家應根據教學醫院承擔的教學任務，按教育系統財政補助辦法、標準給予醫院一定的資金補助，使醫院可以在績效分配方案設計時，對承擔教學任務的醫護人員給予不低于從事臨床工作取得的收入；或國家出臺相關政策，規定教學醫院用于補助承擔教學任務醫務人員的績效分配標準。確保醫護人員從事教學工作能得到合理的收入，提高從事教學工作的積極性。只有培養更多優秀的醫學畢業生，才能推動醫院和醫療衛生事業健康、可持續發展，這也是公立醫院績效分配方案改革的目標之一。

（五）健全公立醫院成本管理體系

醫改政策中明確指出醫改的目標是要為患者提供“質優、價廉”的醫療服務，公立醫院是醫療服務的主要提供者，其醫療服務的價格決定了醫療市場價格水平高低。加強公立醫院成本管理降低醫院運行成本，才能向社會提供“價廉”的醫療服務，但“價廉”的前提是要保證醫療服務的“質優”，這需要保障在醫療活動中投入必要、合理的成本。健全公立醫院成本管理體系包括完善成本核算、建立成本考核與評價標準等方面，合理的成本考核標準，可確保醫院在疾病預防、科研教學、承擔社會公共任務等方面的投入，評價公立醫院管理水平時不應單純追求成本越低越好。

參考文獻：

[1]Karen S.RBRVS的沖擊：院校醫療中心評估新酬金方法的影響[J].《國外醫學》醫院管理分冊，1994，（2）：82-84.

[2]吳劍，葉金松，高峰，王好.RBRVS評估系統在醫師績效管理中的實踐和體會J].中國醫院，2013，（2）：49-51.

[3]王志剛，牛巍，蔡靜，繆軼.RBRVS用于績效評價的本土化研究與應用[J].中國醫院，2015，（12）：4-6.

[4]李磊，夏景林，羅力.RBRVS在公立醫院薪酬分配改革中的應用分析[J].中國醫院管理，2014，（11）：42-45.

[5]蔡戰英.RBRVS在績效獎金分配體系中的應用[J].中國醫院，2015，（7）：56-57.

[6]高一紅.公立醫院激勵機制改革的難點和對策[J].中國衛生資源，2014，（11）：424-426.

[7]高廣峰.RBRVS在醫院績效管理中應用的難點和對策研究[J].中國醫院，2015，（11）：59-60.

（作者單位：浙江省中醫院）