門診帶教在中醫住院醫師規范化培訓中的作用與優勢

趙志斌，周爽

（中國人民解放軍第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433）

門診帶教在中醫住院醫師規范化培訓中的作用與優勢

趙志斌，周爽*

（中國人民解放軍第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433）

結合目前中醫住院醫師規范化培訓（簡稱規培）現狀，總結本科室規培帶教模式及其優勢，以期縮小中西醫培養方式上的差異，開闊規培醫師眼界，提升規培醫師臨床綜合診療能力，對中醫規培制度的完善起到借鑒作用。

中醫；住院醫師規范化培訓；門診帶教

2010年2月，上海市衛生局、發改委等5部門聯合印發了《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法（試行）》，在全市建立統一標準規范和考核評估的住院醫師規范化培訓（簡稱規培）制度[1]。至今，全國各大醫院的中醫住院醫師規培工作已經開展了6年，取得一定成績的同時，也暴露出一些問題。

1 中醫住院醫師規范化培訓現狀

2016年8月20日，《柳葉刀》雜志刊登了一篇有關中醫住院醫師規范化培訓的文章，指出中醫規培目前面臨的諸多問題。作者認為，和西醫規培生一樣，中醫規培生也面臨臨床參與較少，培訓細則與責任不明確的困境[2]。同時，由于中醫的特殊性，中醫住院醫師規范化培訓還將面對“師承”教學模式與現代醫學標準化教學模式難以兼容，中醫臨床數據庫改良式建立難以彌補兩種培養模式的巨大差異，中醫醫師是否需要接受規范化培訓這三大難題[3]。

2 門診帶教在中醫住院醫師規范化培訓中的作用與優勢

第二軍醫大學附屬長海醫院針灸推拿科從2013年開始招收上海市中醫住院醫師規范化培訓住院醫師，出于對以上文獻中描述的中醫規培中所遇到的種種困境的思考，我科率先在全市進行了以門診帶教為主要特色的帶教模式探索。經過3年積累，總結出以下幾點經驗。

3 門診帶教的作用

3.1 明確責任，強化規培醫師首診意識

首診是醫師門診診療的重要環節。完善的首診制度可以幫助醫師全面而翔實地了解患者以往診療過程，并對之后的治療起到指導性作用。

我們在帶教過程中，強調規培醫師樹立首診意識。首先，安排規培醫師每周至少坐診3個工作日，問診內容包括詢問患者的主訴、發病因素、病程、伴隨癥狀、用藥情況、既往史等，使規培醫師掌握第一手資料。其次，對于過往有多次就醫經歷的患者，我們要求規培醫師樹立“主動出擊”意識，不僅詢問病史，而且仔細分辨患者過往各種治療間的區別，向患者提問，尋找新的診療線索。對于初次就診的患者，我們要求規培醫師為其建立病歷本，并作為科室資料保存，以便在之后的治療中隨時回顧。

通過以上3個方法，強化規培醫師首診意識，提高責任心及警惕性，提升四診水平，為之后的治療做好準備。

3.2 回歸“師承”，使知識傳授更為直接

針對門診帶教，我們采取“老帶新”“一對一”“師帶徒”模式。

“老帶新”指的是高年級規培醫師對新進規培醫師進行指導；本專科規培醫師為其他專科的輪轉醫師介紹科室診療特色；已完成規培的住院醫師向新進規培醫師傳授經驗。

“一對一”指的是安排高年資主治醫師在門診日，以一對一的形式對當日坐診的規培醫師進行指導。

“師帶徒”指的是本專科規培醫師，可選擇一名本科室副高以上職稱的醫師作為其學術導師，培養規培醫師科研能力。

以上3種知識傳授模式，不但能讓規培醫師更直接、有效地學習專科知識，做到有思則有惑，有惑則有問，有問則必答，而且拉近了規培醫師與本科室醫師間的距離，增強其歸屬感。

3.3 門診帶教的優勢

3.3.1 更好地開展中醫特色診療鑒于我國目前特殊的醫患關系現狀，通常對住院患者采取“西醫為主，中醫為輔”治療模式以規避可能發生的醫療糾紛。這使得規培醫師不得不整日埋頭于各式各樣的西醫輔助檢查、病史書寫與整理、記憶西藥使用與禁忌之中，而疏于對中醫四診合參、辨證論治等臨證技能的練習，陷入“中不中，西不西”的困境。

門診帶教使規培醫師不必再面對繁雜的病房工作，專心于技能的學習與實踐，更好地開展中醫特色診療。

3.3.2 提高規培醫師非常見病鑒別與診療能力第二軍醫大學附屬長海醫院是一所全國知名的三級甲等綜合性醫院，日均門診量居上海市醫療系統前列。我科無論在門診接診人數、治療量還是疑難疾病的診療能力方面都較同級別醫院有著得天獨厚的優勢。我科中醫規培醫師日常坐診中不僅能遇到如頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩關節炎這樣的常見病種，也會遇到如復雜性的結締組織病、惡性腫瘤術后、精神心理疾病等臨床上不多見的病例。針對門診規培醫師我們提出“常見病要鞏固鑒別診斷能力，罕見病要積極學習新知”的要求。帶教教師在診療之余督促規培醫師結合中醫住院醫師規范化培訓出站考試要求，理順問診思路和基本流程，加強鑒別診斷意識，鼓勵規培醫師面對疑難或者罕見病例時不斷追問病史、審證求因，提高診療水平。

4 存在的問題與不足

與同級別中醫醫院一樣，我們在門診帶教中也遇到了門診人流量大與帶教教師帶教時間少的矛盾。尤其在“三伏”與“三九”兩個門診量大、患者集中就診的時期，帶教教師往往沒有時間指導規培醫師臨床實踐與學習。針對這一問題，我們積極探索，希望找到一個平衡點彌補其不足。

5 總結

目前，西醫規培帶教與考核已經有了一系列實踐性強且較成熟的方法。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院須捷平等利用模擬技術創設高仿真模擬人和臨床情景來代替真實患者進行臨床教學實踐，提出將標準化病人（Standard Patient）、客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）引入評價考核體系，以提高住院醫師臨床技能水平[4]。上海市中醫住院醫師規范化培訓也以此為模板，對規培醫師進行培養及考核。通過橫向比較、觀察，針對缺陷與不足，結合第二軍醫大學附屬長海醫院針灸推拿科門診帶教模式的特色與優勢，我們認為將此帶教模式納入目前的培養與評價體系，細化責任與制度，既可以體現中醫教學模式特色，縮小中西醫培養方式上的差異，又能夠有效整合三級甲等醫院的醫療優勢，開闊規培醫師眼界，提升規培醫師臨床綜合診療能力，對今后中醫住院醫師規范化培訓建設有一定的借鑒作用。

[1]國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作情況的報告[Z].2010.

[2]Peixing Wan，Erping Long.Expectations ofmedicalstudents in China[J]. The lancet，2016（3）：26.

[3]Yan Liu，Xinlong Li，Jing Kang，et al.Expectations of students of traditional Chinesemedicine[J].The Lancet，2016（8）：20.

[4]須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫師規范化培訓的醫學模擬教學探索[J].西北醫學教育，2013（2）：392-396.

（*通訊作者：周爽）

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1671-1246（2017）13-0137-02