纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變的臨床應用價值

郭輝 馬方啟 任慶芹 蘇山峰

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纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變的臨床應用價值

郭輝 馬方啟 任慶芹 蘇山峰

目的 評價纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變的臨床應用價值。方法 選擇113例經影像學檢查證實存在肺部占位且經彩超檢查顯示清晰，但無法明確診斷的患者作為研究對象，對所有患者行超聲定位下穿刺活檢，將活檢結果與術后隨訪病理結果或手術結果對比，同時觀察術后并發癥情況。結果 113例患者均穿刺成功，穿刺成功率為100%；3例患者因組織壞死液化未能明確病理診斷，穿刺取材陽性率97.3%(110/113)；活檢結果與術后隨訪病理結果或手術結果比較，組織學診斷正確率95.6%(108/110)；未見無張力性氣胸、進行性血胸、咯血以及重癥肺炎等嚴重并發癥。結論 纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變具有創傷小、病理確診陽性率高、安全、無明顯并發癥等優勢。

X線檢查、CT檢查以及支氣管鏡檢查是臨床上診斷肺部疾病的重要方法，但肺部組織活檢依然是金標準[1]。纖維支氣管鏡檢查是目前臨床上用于肺部疾病診斷的比較成熟的方法，但是受限于支氣管腔狹窄、病灶發生位置特殊等因素，難以實現肺周圍型病變的組織活檢。以往，超聲用于肺部疾病診斷的相關研究較少，一般是采用CT定位引導下實現肺部經皮穿刺活檢，但是CT設備采購費用高昂、檢查費用，加之伴有輻射，穿刺后的并發癥發生率較高，且無法實現對穿刺過程的實時監測，臨床應用受限[2]。近期研究結果[3-4]靠近胸壁的病灶顯示，位置表淺的肺部占位性病變的彩超成像清晰，加之超聲定位下穿刺活檢能夠允許進行實時動態操作，成功率較高，且并發癥較少。本研究分析了我院超聲科收治的113例行纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變患者的臨床資料，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院科收治的113例經X線、CT等影像學方法檢查證實存在肺部占位性病變但無法明確診斷的患者作為研究對象。男性86例，女性27例；年齡35-78歲，平均57歲；臨床診斷左肺占位69例，右肺占位32例，左右肺均占位12例；病變大小2.1-7.7 cm，均為周圍型。所有患者均行超聲引導下經皮穿刺活檢，并將活檢結果與術后隨訪病理結果或手術結果對比，同時觀察術后并發癥情況。

二、穿刺方法

1 .主要儀器：采用通用電氣(GE)生產的VIVID-7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz以及與探頭匹配的一次性自動活檢針(18-21 G切割針)。

2. 術前準備：患者在穿刺前均給予胸部肺占位的常規彩超檢查，觀察病變的具體位置、大小形態、回聲特征、與周圍大血管和心臟的關系以及肺組織有無覆蓋等情況。結合CT及其增強掃描結果，確定患者體位、穿刺點、進針方向以及穿刺深度。常規化驗凝血功能。

3. 穿刺方法：患者根據病變位置選擇合適體位，取平臥位或側臥位或俯臥位，所選體位應注意盡量方便穿刺操作。可根據實際情況在患者穿刺部位的對側床上墊上軟枕，以增寬進針部位肋間隙。患者需有屏氣動作，使其能夠配合穿刺操作，提高取材的準確性和成功率。0.5%利多卡因局部皮膚浸潤麻醉，選擇進針方向，進針深度，囑患者屏氣暫停呼吸，對穿刺全過程進行密切超聲監視，避開肋骨、肋間神經、肋間血管、心臟、大血管及其他組織，沿超聲引導線對準病灶進行穿刺，直至病灶，避開壞死組織或空洞，同時確認針尖進入病灶內部(即靶點)，術者以一手拇指、食指捏住進針和皮膚接觸處，固定好針尖位置之后，以另一手激發自動穿刺活檢槍，反復取樣2-3次，將取出的條狀組織標本置入4%的甲醛溶液內保存。若所獲得的取樣物為液性，則涂片固定后進行病理檢查。

4. 術后管理：患者在術后平臥休息2-4 h，常規監測血壓、呼吸等生命體征，觀察患者的術后反應，若有不適癥狀，則需立刻給予胸片檢查，并給予對癥處理。

三、觀察內容

觀察穿刺成功率以及取樣滿意情況，所獲得的抽取樣本為肉眼可見的條索狀、魚肉樣以及實體樣組織塊均可視為滿意的取樣。比較活檢結果與術后隨訪病理結果或手術結果的差異，同時觀察術后并發癥情況。

結 果

一、穿刺活檢結果比較

113例患者均穿刺成功，穿刺成功率為100%，3例患者因組織壞死液化未能明確病理診斷，余110例均取材滿意且明確病理診斷，穿刺取材陽性率97.3%(110/113)。活檢結果與術后隨訪病理結果或手術結果比較，108例明確診斷，組織學診斷正確率95.6%(108/110)，其惡性病變84例(包括腺癌31例、鱗癌24例、小細胞肺癌10例、未定型非小細胞肺癌5例、大細胞未分化癌4例、轉移癌5例、霍奇金淋巴瘤1例、肉瘤樣癌2例、惡性間皮瘤2例)，良性病變24例(包括炎性病變11例、結核6例、纖維組織增生3例、間葉細胞瘤1例、血管球瘤1例、未定型良性病變2例)。

二、病理結果比較

在108例明確診斷患者中，惡性病變占77.78%(84/108)，良性病變占22.22%(24/108)，惡性病變的發病率顯著高于良性病變(χ2=25.336，P=0.000)。在84例惡性病變患者中，男性占57.14%(48/84)，女性占42.86(36/84)，男性略高于女性但差異無統計學意義(χ2=2.114，P=0.528)；良性病變患者中，男性占58.33%(14/24)，女性占41.67%，男性略高于女性，但差異無統計學意義。惡性病變的占位平均最大前后徑為(34.1±12.1)mm，良性病變的占位平均最大前后徑為(32.4±11.4)mm，兩種不同病變的占位平均最大前后徑差異無統計學意義。

三、并發癥

術后見輕度并發癥12例，其中氣胸5例(胸部X線檢查提示氣胸量<20%，患者未見胸悶氣促，休息2-4 h自行恢復)、痰中帶血3例(給予垂體后葉素和立止血后2 d痰血消退)、發熱2例(抗炎治療3 d體溫恢復正常)、胸腔少量積液2例(量少未予特殊處理)。未見氣胸、血胸、咯血以及重癥肺炎等嚴重并發癥。

討 論

纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變具有諸多優勢，有很高的確診率，安全性和操作便利性，不僅能夠明確患者肺部病變的良惡性，還可以通過病理學檢查來判斷細胞形態、組織結構特征以及分化程度，進行病理分類，指導臨床治療，提高治療的科學性。超聲檢查可以顯示的肺臟、胸壁、縱隔占位性或浸潤性病變等，均是超聲定位下穿刺活檢術的適應證[5]，凝血功能障礙、高齡體弱、嚴重心肺功能衰減是該術式的相對禁忌癥[6]，且該術式沒有絕對禁忌癥，臨床應用受限較小。

超聲定位下穿刺活檢術的優缺點均較為明顯。其優點表現在：實時動態觀察。允許術者選擇最安全進針路線與最短穿刺距離，超聲對病灶回聲、內部血供、相鄰組織情況顯示清晰，可以避開重要的臟器和血管，提高了穿刺的安全性[7]；其次，該術式既能夠在術中進行穿刺活檢，也可以在床旁進行穿刺活檢，操作的便利性很高，且費用較低[8]；最后，超聲無放射性，對于孕婦、兒童等特殊人群可以適用[9]。但超聲定位下穿刺活檢術的一些不足也是很難避免的：首先，該術式無法穿刺肺內、鄰近肺門及部分縱隔病變[10-11]；其次，對于位置較深、體積較小的病灶，超聲顯示效果欠佳，此時采用CT定位下穿刺活檢更為合適；最后，多種因素可以導致超聲無法顯示病灶，如肺氣干擾、骨骼遮蓋、肥胖等[12]。本研究中的3例患者雖然穿刺成功但是沒有明確病理診斷，主要原因是病灶較小、位置較深、患者肥胖等原因導致取材較少。

超聲定位下穿刺活檢是當前臨床上診斷肺部占位性病變的重要手段，該方法可以鑒別腫物的性質，通過取樣獲得病理學檢查結果，為臨床治療提供重要參考，加之該方法創傷小、安全性高、費用低，體現了很高的臨床應用價值。但穿刺對于術者的要求較高，在穿刺過程中，必須要定位準確，明確病灶與大血管、心臟的關系，注意病灶內部血供情況，術前有意識訓練患者呼吸憋氣等，以提高穿刺活檢的成功率；另外，2-3次取材應該在病灶的不同方向，保證取材的全面性，取材建議選擇腫瘤邊緣組織而應該避開腫瘤中心壞死區。在穿刺中要認真體會手感，以幫助判斷是否成功穿刺病灶，刺入壞死組織或腫瘤物邊界時，有突破感或落空感，而刺中腫物時，則感覺阻力明顯，手感較硬。總體來說，纖支鏡下超聲定位穿刺活檢診斷肺部占位性病變具有很高的臨床應用價值。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.050

274300 山東 菏澤，單縣中心醫院腫瘤科一病區

2016-11-01]