多模式鎮痛策略在腹腔鏡手術的臨床應用現狀

徐 帥，陳 麗

（1.山西醫科大學麻醉學系，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院麻醉科，山西 太原 030001）

多模式鎮痛策略在腹腔鏡手術的臨床應用現狀

徐 帥1，陳 麗2*

（1.山西醫科大學麻醉學系，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院麻醉科，山西 太原 030001）

腹腔鏡手術創傷小、恢復快，已在臨床廣泛開展。但術后疼痛仍是不容忽視的臨床問題。良好的圍術期鎮痛有利于患者術后康復、提高患者滿意度。多模式鎮痛（multimodal analgesia，MMA）策略已成為現代術后疼痛管理的趨勢。本文就目前臨床上MMA藥物在腹腔鏡手術的臨床應用現狀進行綜述，已期為腹腔鏡術后鎮痛管理治療提供參考

腹腔鏡；術后疼痛；多模式鎮痛

當今多數手術可以用腹腔鏡技術完成。此技術創傷小，患者術后康復更好更快。但腹腔鏡術后疼痛仍存在，并影響患者康復質量。其疼痛誘發因素較多，單一藥物不能有效的控制術后疼痛。其切口疼痛主要包括內臟痛、炎性疼痛、神經病理性疼痛。在對疼痛深入研究的新藥物、新技術研發基礎上MMA已成為現在疼痛管理的共識。良好的術后鎮痛應達到安全鎮痛、清醒鎮痛、運動鎮痛、低副作用鎮痛和患者高滿意度鎮痛等五個要素[1]。現在腔鏡手術后的MMA包括：術前疼痛教育、超前鎮痛、神經阻滯、切口及腹腔局麻藥浸潤、病人自控鎮痛（PCA）等方法。現對MMA中常用的藥物和方法進行簡述。

1 局麻藥

局麻藥可抑制損傷性疼痛向中樞神經系統傳導，具有抗炎作用，對神經病理性疼痛有很好的療效。低劑量的局麻藥用于選擇性的交感神經阻滯對內臟痛有很好地療效。但較高局麻藥的濃度易引起嚴重的中樞神經系統和心血管不良反應。

1.1 腹膜內滴注和霧化

有關腹腔鏡手術采用腹膜內滴注局麻藥的研究結論并不一致。Bisgaard[2]等研究了腹腔鏡膽囊切除術采用切口及腹膜內注射羅哌卡因的方法。為克服滴注方法引起的局麻藥過量，利用霧化技術把局麻藥噴灑到腹腔內的方法已在腹腔鏡手術中應用。腹腔鏡膽囊切除術中腹膜內滴注羅哌卡因100 mg（20 mL）和腹膜內霧化噴灑羅哌卡因60 mg（6 mL），兩組的鎮痛效果和阿片藥作用相同，但后者緩解肩部疼痛更好[3]。

1.2 切口局部注射

如Bisgaard[2]等報道，腹腔鏡手術前或手術后局麻藥局部切口注射作為術后疼痛管理的方法已廣泛使用。在腹腔鏡后腹膜腎臟或腎上腺切除術時，切口局部注射150mg布比卡因可為患者提供良好的鎮痛效果并節省阿片藥物[4]。切口注射局麻藥的副作用很少見[5]。此方法操作簡單、鎮痛效果良好，非常適用于腹腔鏡術后鎮痛。

1.3 椎管內阻滯

研究證實在腹腔鏡術后使用硬膜外鎮痛比靜脈輸注阿片類藥更有優勢。雖然硬膜外鎮痛比較安全，但由于它術后需留置較長時間導尿管，這會增加住院時間和泌尿系統感染率[6-7]。抗凝藥及其它增加出血風險的藥物使用的增加，限制了它在術后鎮痛的應用。大量數據顯示腰麻聯合全身麻醉可降低婦科腹腔鏡術后疼痛評分及麻醉藥的用量；椎管內穿刺是有創操作、潛在危險性較大，所以此法不推薦為腹腔鏡術后常規鎮痛方法。

1.4 腹橫肌平面和其它區域阻滯

現在超聲引導外周神經阻滯在術后鎮痛的應用正在增加。腹橫肌平面阻滯可用于腹部手術的鎮痛管理。手術前行腹橫肌平面阻滯可為腹腔鏡結腸切除的患者提供術后24 h有效的鎮痛[9]。腹腔鏡膽囊切除術后此法可為患者提供更低的疼痛評分和鎮痛藥用量，即使它并不優于局麻藥切口局部注射[10]。腹橫肌平面阻滯需要大容量藥物完成，我們應重視局麻藥的毒性[11]。與術后與阿片類藥鎮痛相比，區域阻滯不僅提供良好的鎮痛，還可更好地保護患者肺功能及動脈血氧分壓[12]。可視化、精準化是當今醫學發展的趨勢。超聲引導神經阻滯技術安全且鎮痛效果確切，雖然超聲設備和技術在很多基層醫院還欠缺，但此方法用于腹腔鏡術后鎮痛值得推廣。

2 非甾體類抗炎鎮痛藥

非甾體類抗炎藥通過抑制COX酶降低前列腺素的生成，對術后疼痛有很好的鎮痛效果。在緩解腹腔鏡術后早期急性疼痛方面，非選擇性COX酶抑制藥的效果優于COX-2抑制藥[13]。在創傷早期引起的疼痛方面，非選擇性的非甾體類抗炎藥可有效的抑制脊髓背角釋放前列腺素E2，而COX-2抑制劑卻不明顯。非甾體類抗炎藥有良好的超前鎮痛作用。腹腔鏡膽囊切除的患者在手術前靜脈注射酪洛芬100mg可產生良好的疼痛緩解，而相同劑量的酪洛芬術后靜脈注射產生的鎮痛效果較差[14]。

酮咯酸是鎮痛效果良好，血漿半衰期短。腹腔鏡腎臟手術的患者使用酮咯酸后，患者的尿量比安慰劑組要少。腹腔鏡結腸切除術的患者肌注60 mg酮咯酸和75 mg雙氯芬酸鈉，兩組鎮痛效果相似[16]。

氟比洛芬酯以脂微球微為載體，具有靶向鎮痛作用，廣泛應用于臨床。它在脊髓和外周抑制前列腺素的生成，降低手術創傷引起的痛覺過敏。文獻報道發現，腹腔鏡膽囊切除和腎囊腫剝除術中，可單獨應用氟比洛芬酯行超前鎮痛，能顯著緩解患者術后疼痛。王琦等[17]研究表明七氟醚全身麻醉術前給予氟比洛芬酯可預防術后躁動的發生；鎮痛作用良好，對呼吸、麻醉深度及術后蘇醒均無影響。選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布雖然對腹腔鏡早期急性疼痛緩解欠佳，且胃腸道不良反應較少。非甾體類抗炎藥對炎性痛非常有效，應多用于腹腔鏡術后鎮痛。

3 甾體類藥物

腹腔鏡手術中組織損傷可導致機體應激和炎性反應。糖皮質激素可以抑制炎性反應，阻止前列腺素和白細胞三烯的合成，抑制其它炎癥因子的生成。地塞米松是長效糖皮質激素，抗炎作用強，是術后鎮痛應用最多的甾體類藥物。Jokela[18]等發現15 mg地塞米松可提供的臨床效果較好。另一項研究發現腹腔鏡子宮切除的患者靜脈注射地塞米松8 mg可以延長術后補救應用阿片藥的時間，可減少術后阿片藥[19]。

就目前研究結果來看，地塞米松用于腹腔鏡術后鎮痛尚需更多研究證實，該藥物可普遍用于預防和治療腹腔鏡術后惡心嘔吐。

4 N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑

谷氨酸是傷害性疼痛傳入的主要神經遞質，在有傷害性刺激時可以激活脊髓背角疼痛傳導神經元上的NMDA受體，也是中樞痛覺敏化重要的因素。研究證實谷氨酸系統在急性痛覺敏化和向慢性疼痛演變過程中有重要作用。

氯胺酮是非競爭性NMDA受體拮抗劑，可緩解抑郁癥狀，有阿片類藥的鎮痛作用。小劑量的氯胺酮可以降低術后疼痛并預防中樞致敏。S-氯胺酮鎮痛效果是氯胺酮2倍，具有較強的鎮痛、鎮靜作用。但S-氯胺酮用于腹腔鏡鎮痛的研究較少。右氯胺酮鎮痛效果是S-氯胺酮的四倍。腹腔鏡結腸切除術在麻醉誘導時靜脈注射小劑量的氯胺酮1mg/kg可很好地緩解抑郁患者的癥狀，但精神病患者禁用。

5 阿片類鎮痛藥

阿片類鎮痛藥臨床上治療疼痛最常見的藥物。在急性疼痛時，μ受體以及κ受體參與化學和熱力引起的傷害性疼痛；δ受體會降低炎癥引起的痛覺超敏和神經病理性疼痛。雖然療效較好，但惡心嘔吐等副作用限制了阿片類藥物的應用。它常作為MMA的一員和其它鎮痛藥聯合使用，取長補短。

鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性是嗎啡10倍，藥效是嗎啡的5～8倍，而其副作用明顯低于嗎啡。近來有文獻推薦硬膜外應用鹽酸氫嗎啡酮，但它在關腹腔鏡鎮痛研究還需大量研究，指導臨床使用。

舒芬太尼的脂溶性為芬太尼的2倍，鎮痛強度是芬太尼的5-10倍鎮痛藥，鎮痛持續時間較芬太尼長2～6倍，安全性高；它是高選擇性的μ受體激動劑，無論是全身給藥還是脊髓給藥，均能產生強有力的鎮痛效能。芬太尼治療指數為270～400，舒芬太尼的為25000。目前它已取代芬太尼在臨床麻醉、術后鎮痛等方面廣泛應用；現在推薦它在術后MMA中常與其它鎮痛藥聯合使用。

現在阿片受體激動-拮抗藥已在多模式鎮痛中廣泛使用。它們能部分激動-拮抗阿片受體，既有阿片藥的鎮痛作用，又可降低阿片藥副作用，并預防和治療阿片藥誘發的痛覺超敏。布托啡諾激動κ和δ受體，鎮痛強度是嗎啡5倍，鎮痛時效3～4 h，對呼吸抑制較低。它在婦科腹腔鏡手術有良好的鎮痛效果[21]。地佐辛小分子、脂溶性高，對μ受體有激動拮抗的作用，具有良好的鎮痛、鎮靜效果，而呼吸抑制較輕且有封頂效應。徐建國等專家建議[22]成人地佐辛靜脈自控鎮痛用量（2天）為40～60 mg加生理鹽水至100 mL，以2 ml/h持續泵入，負荷量為2～4 mg靜脈注射。在婦科手術中將地佐辛可降低機體對手術傷害性刺激的應激反應。張峰[23]研究證實地佐辛復合氯諾昔康在婦科腹腔鏡手術后鎮痛效果良好。納布啡部分拮抗μ受體，主要激動κ受體，對內臟痛獨居療效，并且鎮痛充分，副作用少，廣泛用于術后鎮痛。任瑩瑩[24]研究發現納布啡靜脈應對剖宮產術后有良好的鎮痛效果。

6 α2腎上腺素受體激動劑

α2腎上腺素受體激動劑通過激動中樞神經和脊髓的α2受體產生鎮靜、鎮痛、節省阿片類藥、抗焦慮和抗交感作用。右美托咪定是常用的α2受體激動劑。

右美托咪定現在臨床廣泛應用；有關它在鎮痛、鎮靜、器官保護、術后認知功能障礙等方面的研究也是當今醫學研究的熱點。腹腔鏡結腸切除的患者靜脈輸注右美托咪定在術后12小時疼痛評分較低，但未發現阿片藥用量的節省。孫靜[26]等通過對50例腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道探查術患者研究發現，右美托咪定組患者在麻醉恢復室后VSA評分明顯降低，PCA用量也明顯減少，證實術中靜脈注射右美托咪定可減輕瑞芬太尼所致痛覺過敏，且不影響患者麻醉蘇醒質量。

7 其它方法

腹腔鏡手術的疼痛與多種因素相關，包括氣腹引起的膈神經損傷、殘余氣體容量、CO2引起的腹膜炎、患者文化背景等等。患者術前恐懼焦慮會降低痛閾值，并產生一系列心理生理反應。地佐辛聯合心理干預在腹腔鏡肝膽手術后鎮痛效果良好，且效果優于單一使用地佐辛。腹腔鏡手術后疼痛與腹腔內殘余氣體也有關。Phelps等[26]發現肺復張可很好地緩解腹腔鏡術后疼痛，且持續至術后48 h。劉慧麗等[27]研究發現在MMA中與單獨切口局部浸潤相比，聯合應用帕瑞昔布鈉可顯著降低腹腔鏡術后疼痛。

8 MMA

腹腔鏡術后疼痛是多機制的，因此術后疼痛管理也應是多模式的。腹腔鏡術后的疼痛與軀體損傷有關，和患者的心理狀態也相關；因此術后多模式鎮痛需依靠鎮痛藥物，也要對患者進行心理干預。術前心理干預可提高患者對術后MMA管理的依從性和鎮痛效果。腹腔鏡術后MMA促進患者快速康復。

手術創傷小、恢復快、無痛舒適是人類社會文明進步的體現。理想的鎮痛應個體化，并從手術前就實施，并持續到疼痛反應結束。MMA為現代醫療提供了一種新的鎮痛管理理念，促進未來的醫療快速發展。未來MMA策略的發展需要更多關于藥物和麻醉方法組合、藥理作用、藥物間相互作用等多方面的、大規模、多中心的研究證據支持，推廣在臨床的使用。

[1] 徐建國. 成人術后疼痛治療進展. 臨床麻醉學雜志,2011,27(3):299-301.

[2] Bisgaard T,Klarskov B,Kristiansen VB,et al.Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg,1999,89:1017–24.

[3] Bucciero M,Ingelmo PM,Fumagalli R,et al.Intraperitoneal ropivacaine nebulization for pain management after laparoscopic cholecystectomy: a comparison with intraperitoneal instillation. Anesth Analg,2011,113:1266-71.

[4] Khaira HS,Wolf JS Jr.Intraoperative local anesthesia decreases postoperative parenteral opioid requirements for transperitoneal laparoscopic renal and adrenal surgery: a randomized, doubleblind, placebo controlled investig- ation. J Urol,2004,172:1422-6.

[5] Loizides S, Gurusamy KS, Nagendran M,et al.Wound infltration with local anaesthetic agents for laparosco-pic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev,2014,3:CD007049.

[6] Boccara G, Chaumeron A,Pouzeratte Y,Mann C.The preoperative administra- tion of ketoprofen improves analgesia after laparoscopic cholecystectomy in co-mparison with propacetamol or postoperative ketoprofen.Br J Anaesth,2005,94:347-351.

[7] Halabi WJ,Kang CY,Nguyen VQ,et al.Epidural analgesia in laparoscopic colorectal surgery:a nationwide analysis of use and outcomes,JAMA Surg,2014,149:130-6.

[8] Segal D,Awad N,Nasir H,Mustafa S,Lowenstein L.Combined spinal and general anesthesia vs general an- esthesia for robotic sacrocervicopexy: a randomised controlled trial.Int Urogynecol J,2014,25:369-74.

[9] Walter CJ,Maxwell-Armstrong C,Pinkney TD,et al.A randomised controlled trial of the efficacy of ultras-ound-guided transversus abdominis plane(TAP) block in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc,2013,27:2366-72.

[10] Keir A,Rhodes L,Kayal A,Khan OA.Does a transverses abdominis plane (TAP) local anaesthetic block im-prove pain control in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy? A best evidence topic[J].Int J Surg,2013,11:792-4.

[11] Scherrer V,Compere V,Loisel C,Dureuil B.Cardiac arrest from local anesthetic toxicity after a field block and transverses abdominis plane block:a consequence of miscommunication between the anesthesiologist and sur-geon.A A Case Rep,2013,1:75-6.

[12] Hendolin HI,Paakkonen ME,Alhava EM,et al.Laparoscopic or open cholecystectomy:a prospective randomised trial to compare postoperative pain,pulmonary function, and stress response[J].Eur J Surg,2000,166:394-9.

[13] Smirnov G,Terava M,Tuomilehto H,et al.Etoricoxib for pain management during thyroid surgery-a pro-spective,placebocontrolled study[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,138:92-7.

[14] Cheung CW,Qiu Q,Ying AC,et al.The effects of intra-operative dexmedetomidine on postoperative pain,sede-effects and recovery in colorectal surgery[J].Anaesthesia,2014,69:1214-21.

[15] Chow GK,Fabrizio MD,Steer T,et al.Prospective double-blind study of effect of ketorolac administration after laparoscopic urologic surgery[J].J Endourol,2001,15:171-4.

[16] Aspinen S,Harju J,Juvonen P,Kokki H,Remes V,Scheinin T,et al.A prospective,randomized multicenter study comparing conventional laparoscopic cholecystectomy versus minilaparotomy cholecystectomy with ultraso- nic dissection as day surgery procedure-1-year outcome[J].Scand J Gastroenterol,2014,49:1336-42.

[17] 王 琦,余永華,姚尚龍.氟比洛芬酯和曲馬多超前鎮痛應用于七氟醚麻醉的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(12):1079-1082.

[18] Jokela RM,Ahonen JV,Tallgren MK,Marjakangas PC,Korttila KT.The effective analgesic dose of dexamethasone after laparoscopic hysterectomy[J].Anesth Analg,2009,109:607-15.

[19] Thangaswamy CR,Rewari V,Trikha A,Dehran M.Chandralekha. Dexamethasone before total laparoscopic hysterectomy:a randomized controlled dose-response study[J].J Anesth,2010,24:24-30.

[20] Karcioglu M,Davarci I,Tuzcu K,et al.Addition of ketamine to propofol-alfentanil anesthesia may reduce p-ostoperative pain in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23:197-202.

[21] 蔣德斌,庾俊雄.布托啡諾超前鎮痛在婦科腹腔鏡手術中的應用[J].臨床醫藥實踐,2014,19(4B):474-476.

[22] 徐建國,羅愛倫,吳新民,等.地佐辛術后鎮痛專家建議[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(9):921-922.

[23] 張 峰.地佐辛復合氯諾昔康在婦科腹腔鏡手術后鎮痛的應用[J].中國保健營養,2014,24(3):1623.

[24] 任瑩瑩.納布啡在產科患者術后鎮痛中的應用效果[J].世界臨床醫學,2016,10(10):136.

[25] 孫 靜,吳 斌,胡衍輝,等.右美托咪定對瑞芬太尼誘發痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(4):356-358.

[26] Phelps, Cakmakkaya OS,Apfel CC,et al.A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain:a randomised controlled trial[J].Obster Gyecol,2008,111(5):1155-1160.

[27] 劉慧麗,張小青,李躍新,等.不同多模式鎮痛策略對腹腔鏡手術后疼痛的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(3):235-238.

本文編輯：吳 衛

Clinical application status of multimodal analgesia in Laparoscopic surgery

XU Shuai1, CHEN Li2
(1.Department of Anesthesiology, the department of Anesthesiology Shanxi Medicine University, Taiyuan 030012, China; 2.Department of Anesthesiology ,the Second Affiliated Hospital of Shanxi Medicine University, Taiyuan 030012, China)

Laparoscopic surgery is widespread on account of minimal incision and rapid rehabilitation. Nevertheless, postoperative pain remains a problem and needs to be addressed. Effective postoperative pain management should enhance recovery and satisfaction of patient; The theory of multimodal analgesia management has become the trend in the modern therapy of postoperative pain. This paper reviews the current clinical application status of Pharmacotherapy of multimodal analgesia in laparoscopy, in order to provide references for the postoperative multimodal painmanagement.

Laparoscopy; Postoperative analgesia; MMA

R614

A

ISSN.2095-8242.2017.05.987.03

陳麗，E-mail：chenli7623@163.com