臨床路徑結合SOAP評估在臨床康復教學中的應用

周朝生，唐維楨，徐剛，許潔，程超，許綱

在臨床康復教學中，培養學生康復專業知識和臨床技能是至關重要的。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指一個專業性醫療團隊，共同針對某種疾病所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療和護理服務。其核心思想是“以最少的時間，達到最佳的效果”。SOAP評估記錄法是以問題為導向的醫學記錄方法[1-3]，包括主觀資料(Subjective，S)，客觀資料(Objective，O)，評估(Assessment，A)和計劃(Plan，P)4個方面[4]。本研究將CP結合SOAP評估引入臨床康復教學中，觀察分析此教學模式對學生自主思考能力，臨床思維和問題處理能力提高的作用，摸索一套適應三級綜合醫院康復臨床教學方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某醫科大學7年制臨床專業的學生共47名(課程在同濟大學附屬第十人民醫院完成，且康復醫學的理論課程由該課題組的教師授課)，于2015年1月～2016年5月分批進入科室。學生分組采用學號的單雙號進行隨機分組，①CP組(單號學生)24名，男11名，女13名；年齡(22.65±1.07)歲。②CP+SOAP組(雙號學生)23名，男10名，女13名；年齡(22.52±0.99)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組學生入科后首先進行入科教育，帶教教師對日常工作流程、規章制度、康復專業常見疾病、特色療法等情況進行介紹，然后由教學秘書講述康復科病歷特點及書寫規范。本教學病例為腦卒中偏癱患者，學習時間為1個月。①CP組：入科第2天即跟隨帶教老師進行接診，病歷書寫，學生與治療師一起按照路徑要求制定康復計劃，實施康復治療。②CP+SOAP組：入科第2天先學習基于CP結合SOAP評估記錄教學法。入科第3天從臨床路徑角度判斷患者生命體征、病程和目前的功能狀態，是否符合路徑中的診療階段。按照SOAP評估記錄法，在帶教老師指導下參與患者的接診和治療：詢問患者的主訴，了解疾病實際診治過程和時間，獲取客觀資料，通過相關量表進行評估，結合主觀資料和客觀資料所做的初步診斷，以明確功能障礙的程度和水平，并進行準確完整的記錄。學生與治療師一起按照路徑要求制定康復計劃，并落實康復治療計劃，參與指導患者功能訓練。

1.3 教學評價 在課程結束后對2組學生進行考核，理論考試老師為未參與教學的教學秘書，有統一細化的評分標準，滿分制為100分。病例匯報評價表分為主觀資料、客觀資料、評估和計劃4個條目，分別為缺項、遺漏重要內容、未遺漏重要內容、內容完整但是條理性稍差和內容完整且有條理幾個等級，分別賦分為1、2、3、4和5分。

2 結果

學習1個月后，2組學生在主觀資料收集方面的成績差異無統計學意義，但CP+SOAP組學生客觀資料的收集以及評估、計劃和理論考試的成績均明顯優于CP組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組學習后病例匯報評價及理論考試成績的比較 分，

與CP組比較，aP<0.05

3 討論

研究證實，病例導入式教學以疾病為線索提出問題，能將復雜的醫學知識與具體病患相連接，增強了學生的感性認識，提高了學生臨床思維能力和記憶力[5]。為加強學生臨床推理能力和實際操作能力的培養，我們采用了基于臨床路徑結合SOAP評估教學法。將臨床路徑思維引入臨床帶教中，以本專業優勢病種的臨床路徑為主線，直接接觸真實病例，分步驟進行學習和拓展。讓學生設身處地分析思考，參與康復評估、制定康復計劃，實施康復治療。

SOAP評估記錄法要求學生按照S-O-A-P程序去評估患者， SOAP評估記錄既是學員記錄的一種格式，也是分析問題、解決問題的一種思路。我們分析發現兩組學生在患者主觀資料的收集方面無統計學差異。客觀資料是在接診過程中所觀察到的信息，主要通過已知的信息去發現患者的功能障礙。CP組的學生完全按照帶教老師的指導去完成，而CP+SOAP組學生充分發揮能動性，結合搜集到的主觀資料，對患者的功能狀態進行觀察剖析，得到的客觀資料相對于CP組學生更加全面。在評估方面，由于CP+SOAP組學生客觀資料掌握的全面，因此他們在對患者的功能障礙進行評估時，更加有針對性，更加細致、全面、準確，得分明顯高于CP組學生。值得一提的是在制定康復計劃方面，CP+SOAP組學生結合病程發展過程和臨床路徑，針對患者存在的功能障礙類型和程度，制定出符合規范又個體化、有針對性的康復治療計劃。CP組學生制定的康復計劃比較籠統寬泛，然而CP+SOAP組學生對于偏癱患者的下肢，就提出了采用Bobath技術進行關鍵點的控制，抑制異常模式，誘導其正常的運動模式的方案，更加具體、細化，切合實際，針對性強，具可操作性。從以上四方面可以看出CP+SOAP組學生遵從S-O-A-P的引導，可快速提高臨床處置能力，明顯優于CP組學生，而且CP+SOAP組學生在帶教老師的引導下，自我發掘、自我完成，促進學生整體綜合能力的提升，這在最后的理論考試中得到充分體現。

有研究認為[6-7]，注重培養學生自學能力和分析問題的能力，也可以提升學生創新意識和團隊合作的精神。同時也縮短了學生在理論與應用之間轉化的時間。遵從S-O-A-P的引導，學生參與臨床診療過程，有助于調動學生主動學習和探索的積極性，結合CP有章可循，符合診療規范。S-O-A-P記錄貫穿整個探究和分析問題的過程，反映出臨床推理過程[8]，故該方法可有利于訓練、考核學生的臨床推理能力。學員通過CP結合S-O-A-P這一程序，不僅思考問題有條理，分析問題更透徹，而且康復評估、記錄、制定計劃，實施治療方案更加規范合理[9-10]，這對將來的臨床康復工作大有裨益。以臨床思維為導向的臨床路徑結合SOAP的康復教學，對教師的臨床推理能力要求更高，需要教師引導學生自己提出問題、評估、制定康復治療計劃，同時糾正偏離方向以及擴展的康復評估與治療計劃方案。可使教師不再一味單純地向學生灌輸知識，而是作為知識的引導者，培養學生的自主學習能力；帶教教師不單以個人經驗出發，而是更加注重診療指南，循證醫學的證據，臨床路徑的規范進行教學。有助于拓寬和更新帶教老師的知識結構。

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