小組式手-臂雙側強化訓練對痙攣型偏癱腦性癱瘓兒童功能獨立性和生活質量的影響

王燦，姜志梅，王亞男，孫艷秋，湯敬華，李雪梅，馮歡歡

小組式手-臂雙側強化訓練對痙攣型偏癱腦性癱瘓兒童功能獨立性和生活質量的影響

王燦，姜志梅，王亞男，孫艷秋，湯敬華，李雪梅，馮歡歡

目的探討小組式手-臂雙側強化訓練(HABIT)對痙攣型偏癱兒童功能獨立性和生活質量的影響。方法2015年11月至2016年9月入院的符合標準的痙攣型偏癱患兒20例，隨機分為對照組(n=10)和試驗組(n=10)。對照組接受常規作業治療訓練，試驗組采用常規作業治療結合小組式HABIT每天1 h，兩組均治療8周。分別于治療前、后采用Carroll雙上肢功能評定量表(UEFT)、兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)和中文版兒童生活質量量表(PedsQLTM)3.0進行評價。結果治療后，兩組UEFT評分、WeeFIM評分和PedsQLTM3.0評分均較治療前明顯提高(t＞3.970,P＜0.01)，且試驗組評分均高于對照組(t＞2.306,P＜0.05)。結論小組式HABIT可改善偏癱兒童的上肢精細功能和雙手協調能力，提高兒童的功能獨立性和生活質量。

腦性癱瘓；小組式手-臂雙側強化訓練；功能獨立性；生活質量

[本文著錄格式]王燦，姜志梅，王亞男，等.小組式手-臂雙側強化訓練對痙攣型偏癱腦性癱瘓兒童功能獨立性和生活質量的影響[J].中國康復理論與實踐,2017,23(2):199-202.

CITED AS:Wang C,Jiang ZM,Wang YN,et al.Effects of hand-arm bimanual intensive training in group on functional independence and quality of life of children with hemiplegic cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):199-202.

腦癱是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發性肌肉骨骼問題[1]。腦癱是導致兒童運動殘疾的主要疾患，對于痙攣型偏癱腦癱患兒，上肢問題往往重于下肢，且雙手協調障礙對患兒的影響要大于單純的患側肢體障礙的影響，協調障礙嚴重降低患兒的功能獨立性，影響患兒的生活質量[2]。因此，提高偏癱患兒的雙手協調能力尤為重要。

手-臂雙側強化訓練(hand-arm bimanual intensive training,HABIT)是一種新的目標導向性、以活動為基礎的作業療法，它基于運動學習原理和神經可塑性理論，通過雙手目的性重復的作業活動，對兩側上肢進行任務強化及塑型訓練[3]。本研究以小組形式對痙攣型偏癱腦癱患兒進行HABIT，觀察其對上肢功能、功能獨立性及生活質量的影響，從而為本療法的推廣使用提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年11月至2016年9月在本院明確診斷并收入住院治療的痙攣型偏癱患兒20例。

納入標準：①符合2014年第六屆全國兒童康復、第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議的痙攣型偏癱的診斷標準及分型標準；②年齡3～6歲；③腦癱粗大運動功能分級系統(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)分級Ⅰ～Ⅱ級；腦癱兒童手功能分級系統(Manual Ability Classification System,MACS)分級Ⅰ～Ⅲ級或雙上肢抬離桌面15 cm，腕背屈＞20°，雙手掌指關節活動度＞10°，表明雙手有粗大抓握能力；④患兒及家屬對治療方法知情同意；⑤認知良好，能聽懂簡單指令，韋氏學齡前兒童智力測驗量表(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence,WPPSI)總智商≥70。

排除標準：①其他病因引起的不符合腦癱診斷標準或診斷為非痙攣型偏癱；②有嚴重并發癥；③入組前半年內進行過矯形手術或肉毒毒素神經阻滯術，或計劃在實驗期間進行肉毒素注射；④認知能力差，不能聽懂簡單指令或不配合治療(總療程時間＜30 h)。

將納入患兒采用隨機數字表法分為兩組。兩組性別、年齡、GMFCS分級及MACS分級方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 方法

兩組均采用綜合康復治療，包括物理治療(physical therapy,PT)、作業治療(occupational therapy,OT)、言語治療(speech therapy,ST)、理療、按摩等。對照組采用常規OT，試驗組采用常規OT結合小組式HABIT訓練。

1.2.1 常規OT

即針對患側上肢在軀體結構功能與活動方面的一對一訓練。包括軀體結構與功能訓練，搬運、移動及操縱物品，精巧手的使用，日常生活活動能力訓練[4]。每次訓練0.5 h，每天1次，每周5 d，連續8周。

1.2.2 小組式HABIT訓練

每5個患兒為一個小組進行訓練，每次1 h，每天1次，每周5 d，連續8周。包括以下步驟。

首先依據患兒的能力，列舉一些適合他們的需要雙手完成的游戲。訓練前詢問他們想完成的目標，依此設置相應的任務。

在訓練前，告知患兒每只手該如何使用，以防止代償出現(如單手執行任務)。如果患兒試圖不恰當地使用健側手，任務暫停，提醒患兒任務規則。但應避免使用口頭或身體的約束(如不斷督促患兒使用患側手)。

任務分為全任務和部分任務。在全任務中，健手為主力手，患手為輔助手，例如在繪圖過程中，目標是使用不同顏色筆來完成一幅圖。運動組成包括抓筆，除去筆帽，用患側手放置及穩住畫紙，然后用健側手在畫紙上畫畫。部分任務指會誘發目標動作的對稱的雙手活動，例如，完成樂高積木游戲后，要求患兒分別用每只手從桌子上拿起積木塊兒然后把它放回盒子里，越快越好。記錄患兒能在30 s內放回盒子里的積木數量。用對稱的雙手活動讓患兒練習目標動作(即抓握和手腕拉伸)。

任務難度升級。隨著運動的改善，通過要求更高的速度和精確度，或通過提供需要更熟練的運用患側手臂的任務(如從將患側手作為穩定物品角色的活動中轉移到實施操縱的活動)，將任務難度升級。但每次任務的升級都要考慮到患兒實際的能力。

家長的參與。告知家長每天訓練結束回家后，監督患兒，盡量多使用雙上肢共同參與日常活動，避免健側上肢的代償。

1.3 療效觀察

國內已有研究表明Carroll雙上肢功能評定量表(Carroll Upper Extremities Functional Test,UEFT)在痙攣型偏癱患兒中具有很好的信度和效度，且使用UEFT能很好地反映患兒腦癱偏癱情況[5]；兒童功能獨立性評定量表(Functional Independence Measure Children's Edition,WeeFIM)和中文版兒童生活質量量表(Chinese Version Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQLTM)3.0具有很好的信度、效度和臨床應用價值[6-7]。

采用UEFT評定上肢精細功能和雙上肢的協調能力，WeeFIM評定功能獨立性，PedsQLTM3.0評定患兒的生活質量。分別于訓練前、訓練8周后對患兒進行測評。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以(±s)表示，組內前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結果

2.1 UEFT評分

治療前兩組患兒患肢UEFT評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組UEFT評分均顯著高于治療前(P＜0.001)，且試驗組UEFT評分高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后患肢UEFT評分比較

2.2 WeeFIM評分

治療前兩組患兒WeeFIM量表評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組評分均顯著高于治療前(P＜0.001)，且試驗組評分高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后WeeFIM評分比較

2.3 PedsQLTM3.0評分

治療前兩組患兒PedsQLTM3.0評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組評分均高于治療前(P＜0.05)，且試驗組評分高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后PedsQLTM 3.0腦癱量表評分比較

3 討論

腦癱是導致兒童運動殘疾的主要疾患，其中有60%的腦癱患兒存在手功能障礙和上肢的運動協調障礙，痙攣型偏癱患兒表現更為明顯[8]。痙攣型偏癱患兒由于單側肢體的功能受限易出現單側忽略，最終導致患側肢體的廢用[9]。因此，對于偏癱患兒，提高患側肢體使用的次數和質量是關鍵。

針對痙攣型偏癱腦癱患兒，目前研究較多的治療方法有限制性誘導療法和HABIT法，研究表明前者在偏癱患兒的上肢康復中是很有前景的方法，但局限于偏癱患兒，且是一種單側強化干預方法，而兒童功能獨立性的提高需要雙手協調的使用，因此，用健側上肢誘發患側上肢運動比單純地限制健側更有利于運動的改善[10]。而HABIT是一種功能性訓練方法，它利用限制性誘導的關鍵因素——密集強化訓練，通過將雙手功能性活動與結構化的任務相融合，以達到提高雙手協調性的目的[11]。

關于HABIT的研究，Charles等在文獻中提到，HABIT可以以“一對一”的形式開展，也可以以小組的形式開展。對于“一對一”，國內外都有文獻報道其可增加患側上肢的使用次數及提高活動質量，明顯改善偏癱患兒的雙手協調功能和日常生活活動能力，且對小年齡組療效更佳[2,12-14]。而以小組的形式開展，國外有研究顯示，其可明顯改善患兒的功能獨立性及日常生活能力，但國內還缺乏這方面的研究[15]。在訓練時間的研究上，國外多采取的是每天6 h、持續10 d的方法。結合我國國情，國內研究表明HABIT每天1 h比每天0.5 h效果更佳，相比于12周的治療，8周為最佳療程時間[14]。以上均說明短期高強度的訓練效果更好。此外，Weinstein等[16-17]研究表明，偏癱患兒經過HABIT訓練后，大腦的活化水平提高，神經可塑性發生改變。

本研究利用之前的研究結果，采用每天1 h、療程8周的方式對偏癱患兒進行密集訓練，結果顯示，經過2個月的訓練，兩組患兒在UEFT、WeeFIM和PedsQLTM3.0三個量表的評分上均較治療前有所提高，且試驗組的評分優于對照組。表明小組式HABIT訓練顯著改善偏癱患兒的上肢功能和雙手協調能力，提高患兒的功能獨立性和生活質量，這與國外的研究結果相一致。HABIT的訓練包括全任務和部分任務訓練，全任務訓練將兩手合理分工，一手為主，一手輔助，極大促進雙手協調的運用，提高患兒日常功能的獨立性。部分任務訓練中兩只手做同樣的活動，可以讓健側手提供一個模板，令患側手在同一時間按照這個模板活動，如此密集反復的運動可很好地改善患側上肢的精細功能。此外，考慮到如此高強度且重復性的訓練很容易導致患兒的不配合，本研究中采用小組式的訓練，利用患兒喜歡游戲、喜歡與同伴交流以及喜歡模仿等心理特點，將游戲貫穿在訓練過程中，增加了訓練的趣味性，極大地調動了患兒的主動性，不僅能夠使患兒享受游戲的快樂，而且達到了治療的目的[18]。同時，小組式訓練為患兒提供了豐富的治療環境。研究表明，豐富環境不僅與正常腦發育有關，而且對腦損傷修復具有顯著的促進作用，可通過系統水平、細胞水平、分子水平等途徑影響腦的可塑性[19-20]。因此，以小組的形式開展訓練，可以提高患兒的社會交往和合作能力，從而很好改善其功能獨立性和生活質量。

總之，此研究已表明將小組式HABIT應用于偏癱患兒，療效值得肯定，為該療法的臨床應用提供一些依據。但本研究只是一個初探性的研究，還存在一些不足，如所選取的是輕中度手功能障礙的患兒，對于重度手功能障礙患兒的療效還不確定；此外，本研究選取8周作為總療程時間，至于8周的密集強化訓練療效能夠持續多久，仍需作進一步的研究。

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Effects of Hand-arm Bimanual Intensive Training in Group on Functional Independence and Quality of Life of Children with Hemiplegic Cerebral Palsy

WANG Can,JIANG Zhi-mei,WANG Ya-nan,SUN Yan-qiu,TANG Jing-hua,LI Xue-mei,FENG Huan-huan
The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University,Rehabilitation College of Jiamusi University,Jiamusi,Heilongjiang 154003,China

JIANG Zhi-mei.E-mail:mynard93@163.com

ObjectiveTo explore the effects of hand-arm bimanual intensive training(HABIT)in group on functional independence and quality of life of children with hemiplegic cerebral palsy.MethodsFrom November,2015 to September,2016,20 children with hemiplegic cerebral palsy were randomly divided into control group(n=10)and experimental group(n=10).Both groups received routine occupational therapy,and the experimental group received HABIT in group one hour per day additionally,for eight weeks.They were assessed with the Carroll Upper Extremities Functional Test(UEFT),Functional Independence Measure Children's Edition(WeeFIM)and Chinese Version Pediatric Quality of Life Inventory(PedsQLTM)3.0 Cerebral Palsy Module respectively before and after treatment.ResultsAfter treatment,the scores of UEFT,WeeFIM and the PedsQLTM3.0 improved in both groups(t＞3.970,P＜0.05),and were higher in the experimental group than in the control group(t＞2.306,P＜0.05).ConclusionHABIT in group could improve the fine function of upper extremity and hands coordination of children with hemiplegic cerebral palsy,and enhance the functional independence and quality of life.

cerebral palsy；hand-arm bimanual intensive training in group；functional independence；quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.016

R742.3

A

1006-9771(2017)02-0199-04

2016-10-20

2016-11-23)

1.佳木斯大學研究生科技創新項目(No.YM2016-089)；2.佳木斯大學科技創新團隊項目(No.Cxtd-2013-02)。

佳木斯大學附屬第三醫院，佳木斯大學康復醫學院，黑龍江佳木斯市154003。作者簡介：王燦(1989-)，女，漢族，河南鄭州市人，碩士研究生，主要研究方向：小兒腦損傷發病機制及早期防治研究。通訊作者：姜志梅，女，博士，教授，主任醫師。E-mail:mynard93@ 163.com。