腭裂術后雙唇音構音障礙的語音特點及康復訓練

胡明芳，李峰，徐麗娜，張艷云

腭裂術后雙唇音構音障礙的語音特點及康復訓練

胡明芳，李峰，徐麗娜，張艷云

目的研究腭裂術后患者雙唇音構音障礙的語音特點及康復訓練方法。方法分析2012年1月至2016年1月腭裂術后存在雙唇音構音障礙的腭咽閉合不全(VPI)患者51例和腭咽閉合完全(VPC)患者57例的語音特點。對患者進行針對性的康復訓練。對雙唇音構音障礙與年齡進行相關性分析。結果/b/在兩類患者中主要表現為弱化，VPI患者中/p/主要表現為弱化，VPC患者中/ p/主要置換為/b/。VPI患者經1～6周的針對性康復訓練，46例治愈，2例好轉，總治愈率為90.20%(46/51)，輕、中和重度組治愈率分別為100%(13/13)、93.75%(15/16)和77.27%(17/22)；VPC患者經1～5周的針對性康復訓練，53例治愈，4例好轉，總治愈率為92.98%(53/57)，輕、中和重度組治愈率分別為100%(17/17)、90.48%(19/21)和89.47%(17/19)。VPC患者雙唇音構音錯誤字數與年齡存在負相關(r=-1.000，P＜0.001)。結論腭裂術后患者雙唇音構音障礙主要發生于/b/和/p/，/b/主要表現為弱化，/p/主要為弱化和置換；針對性的語音康復訓練是矯治腭裂術后患者雙唇音構音障礙的有效措施。

腭裂；雙唇音；語音特點；康復訓練

[本文著錄格式]胡明芳，李峰，徐麗娜，等.腭裂術后雙唇音構音障礙的語音特點及康復訓練[J].中國康復理論與實踐, 2017,23(2):211-216.

CITED AS:Hu MF,Li F,Xu LN,et al.Phonological characteristics and rehabilitation training of bilabial consonant articulation disorders in patients repaired cleft palate[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):211-216.

在腭裂序列治療中，外科修復手術是腭裂患者的首選，腭裂修復技術日新月異以及手術日趨低齡化，為這類特殊人群帶來更多的希望[1-2]。但術后仍有30%～50%的患者存在不同程度的構音障礙[3]。這部分患者，只有通過后續具有針對性的語音康復訓練，才能達到序列治療的最終目的，獲得正常語音[4]。

腭咽閉合功能是影響腭裂術后患者正常發音的重要因素之一，臨床上借助主觀和客觀相結合的評價方法[5-6]，可明確診斷腭咽閉合不全(velopharyngeal incompetence,VPI)和腭咽閉合完全(velopharyngeal competence,VPC)。這兩類患者的構音障礙特點和語音訓練方法大相徑庭。雙唇音是基礎性的輔音，但對于腭裂術后患者，雙唇音的習得卻是一個艱難的任務。本研究回顧性分析腭裂術后患者雙唇音構音障礙的語音特點、康復訓練方法和訓練效果，為臨床康復訓練提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年1月在本院語音治療科就診的108例腭裂術后患者為研究對象。51例VPI患者中，男性29例，女性22例；年齡4～24歲，平均年齡(9.21±4.73)歲。57例VPC患者中，男性25例，女性32例；年齡4～27歲，平均年齡(8.79±3.15)歲。

納入標準：①腭裂術后或咽成形術后，腭咽閉合解剖結構正常；②術后1個月及以上[7]；③聽力＜30 dB[8]，智商＞70[9]；④年齡≥4歲，能配合語音訓練。

排除標準：①術后出現穿孔、腭瘺等并發癥；②存在神經系統器質性病變；③舌系帶過短。

詳細詢問患者出生史、疾病史和家族史；仔細檢查患者口腔構音器官，如懸雍垂的活動度、軟腭活動度及舌系帶長短等。

1.2 研究設備和材料

選擇Model 4500計算機語音工作站(Computer Speech Lab,CSL，美國KAY TENTAX公司)作為采集語音樣本和輔助語音訓練的工具。

參考普通話聲韻母配合音節字表[10]編制雙唇音評估表，作為錄音和評估資料。見表1。

表1 雙唇音評估表

1.3 評估方法

1.3.1 雙唇音構音特點的評估

錄音時，周圍環境安靜，患者無感冒、咽炎、鼻炎等影響語音的疾病，自然端坐，口距話筒10 cm左右，以自然的語速和語調依次跟讀，每個漢字讀3遍。三名語音治療師獨立判聽，判斷雙唇音錯誤類型，統計每種錯誤類型的例數。

1.3.2 構音障礙嚴重程度的評估

腭裂患者構音障礙嚴重程度的分級標準[11]：輕度，伴有腭化、輕度鼻腔構音，大部分會話內容易理解；中度，伴腭化、側化構音和鼻腔構音等，大部分會話內容不易理解；重度，輔音幾乎全部脫落，伴有咽擦音、重度鼻腔構音等，會話內容需反復詢問才能被理解。不同構音障礙嚴重程度患者的性別、年齡均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 不同構音障礙嚴重程度患者一般資料比較

1.3.3 語音訓練效果的評估

分別在語音訓練前和最后一次訓練后錄音，錄音條件同上。三名語音治療師判聽每個漢字的正誤，統計每個患者訓練前后雙唇音錯誤字數。治愈：所有雙唇音錯誤完全糾正，發音正常。好轉：50%以上的雙唇音錯誤得以糾正。無效：雙唇音錯誤糾正小于50%[12]。

借助CSL將患者的語音轉化成可視圖像，客觀評價訓練效果。雙唇音/b/、/p/屬于塞音，沖直條是塞音在語圖上的特異表現，表現為一條細窄的垂直尖線條[13]。

1.3.4 雙唇音構音錯誤字數與年齡關系的評估

將患者按年齡分組：4～＜7歲、7～＜13歲、13～＜18歲及≥18歲。統計各年齡組患者語音訓練前雙唇音錯誤字數。

1.4 訓練方法

1.4.1 訓練原則

患者雙唇音如代償性構音，先糾正之，再糾正其他構音障礙類型[14]；VPI患者先行腭咽閉合功能訓練，再行正音訓練，VPC患者可直接行正音訓練[15]。

1.4.2 訓練模式

一對一訓練(一名語音治療師訓練一位患者)，一節課35～40 min，一周1～2節課[16]，共1～6周。訓練步驟：音素→音節→詞組→短句→短文、會話。

1.4.3 腭咽閉合功能訓練

①屏氣、鼓氣訓練：囑患者深吸一口氣后，雙唇緊閉同時屏氣，氣息集聚在口腔前部或囑其鼓腮，待不能保持時，將氣息爆破發出類似“噗”的聲音。②吹氣球、吹氣泡訓練：在掌握屏氣的基礎上，使軟腭充分上抬，增加口腔壓力后，經口快速吹出(吹氣球)或緩慢吹出(吹氣泡時，杯子里盛1/3水，患者深吸一口氣后嘴唇包含吸管，要求吹出的氣泡細小、連續、均勻)。以上訓練遵循漸進性、反復性的原則，最終目的是一口氣將氣球吹起、吹氣泡時間達15 s以上。

1.4.4 雙唇肌群的力度和協調性訓練

①觸覺反饋法：囑患者雙唇緊閉，含住10×2 cm紙片的一端，語音治療師向外拉紙片的另一端，并逐漸加大拉力。②視覺反饋法：語音治療師大拇指和食指相對，其余三指并攏彎向掌心。兩指相對時提示患者上下唇緊閉，分開時上下唇分離同時發出響聲“啵”。

1.4.5 正音訓練

在以上功能訓練的基礎上行正音訓練。①/p/的糾正：囑患者深吸一口氣，緊閉雙唇同時屏氣1～2 s后，雙唇用力將氣息爆破而出；/p/為送氣音，在距患者口部約10 cm處點燃蠟燭，囑患者發/p/音時將蠟燭吹滅。②/b/的糾正：在掌握/p/發音方法的基礎上，延長屏氣時間，增加雙唇力度，強調發/b/音時嘴唇響而有力。③/m/的糾正：因/m/是鼻腔構音，發音時鼻腔通道打開，氣流從鼻腔通過；應用觸覺反饋法，語音治療師發/m/音時，讓患者用手觸摸治療師一側鼻翼，能感覺到輕微的震顫，然后囑患者觸摸自己的鼻翼模仿發音。

1.4.6 居家鞏固訓練

告知患者或其家長居家訓練的重要性[17]，將每次課時訓練的資料、發音要點及注意事項詳細記錄在患者自帶的筆記本上。每天居家訓練時間不少于30 min。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學處理。采用頻數、頻率、(±s)進行統計學描述。性別采用多組二分類資料χ2檢驗，年齡采用單因素方差分析。療效采用有序多分類資料的秩和檢驗，療程采用單因素方差分析。雙唇音錯誤頻數與年齡的關系行Spearman相關分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 雙唇音構音障礙的特點

/b/在兩類患者中主要表現均為弱化，/p/在VPI患者中主要表現為弱化，在VPC患者中主要表現為置換。見表3。

2.2 訓練效果

隨著病情加重，治愈率降低，所用療程增加，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

訓練前后(示例/ba/音)波形圖和語譜圖見圖1～圖4。訓練前/ba/音沖直條(圖2最左邊的豎直線)模糊、不連續，訓練后沖直條(圖4最左邊的豎直線)清晰、完整。

表3 雙唇音構音錯誤形式及例數(n)

表4 不同構音障礙程度患者療效比較(n)

圖1 訓練前/ba/音波形圖

圖2 訓練前/ba/音頻譜圖

圖3 訓練后/ba/音波形圖

圖4 訓練后/ba/音頻譜圖

2.3 雙唇音構音錯誤字數與年齡的關系

經相關性分析，VPI患者的雙唇音構音錯誤字數與年齡無明顯相關性(r=-0.400,P=0.600)，VPC患者的雙唇音構音錯誤字數與年齡存在負相關(r=-1.000,P＜0.001)。見表5。

表5 不同年齡組雙唇音構音錯誤例數(n)

3 討論

腭裂術后患者構音障礙形式包括弱化、省略和代償性構音，代償性構音在VPI患者中的表現有聲門塞音、咽擦音和咽塞音，在VPC患者中有腭化音、側化音、置換音、齒間音和鼻腔構音[18]。

腭裂患者雙唇音/b/主要表現為弱化，這與尹恒等[19]的研究結果基本一致，但其研究顯示弱化只累及/b/，而本研究顯示VPI患者中弱化可發生于所有的雙唇音，原因是VPI患者發雙唇音時口腔壓力分流至鼻腔，主要累及壓力敏感性雙唇音/b/(58.8%)和/p/ (33.3%)；當口腔壓力嚴重分流時，即使對口腔壓力值要求較小的/m/音也發生弱化，所占比例較小(5.9%)。VPC患者雙唇音弱化僅發生于/b/(59.6%)和/p/(8.8%)，原因是VPC患者不存在口腔壓力的分流，但雙唇肌群力度減弱時，弱化仍可出現。

代償性構音在雙唇音中好發于送氣音/p/，/p/置換成/b/的比例高達33.3%，非送氣音/b/發生咽擦音和腭化音的比例分別為2.0%和3.5%，這與馬思維等[14]的研究結果一致。在呂自愿等[20]的研究中顯示，/b/和/p/與韻母組合時發成類似/h/的音，其本質是/b/、/p/出現了代償——咽擦音，其產生原因是發音部位后移至咽喉，發雙唇音時伴有喉部擠壓摩擦噪音。/b/、/p/與/o/組合發成/fo/以及/p/與/en/、/eng/組合發成/ten/、/ teng/，可看成相同發音方法、不同發音部位的置換構音，其原因都是發音部位的改變，前者為上齒和下唇，后者為舌尖和上牙齦。

代償性構音是首先要解決的問題。首先對患者行聽覺辨識訓練[21]。針對咽擦構音和腭化構音，強調發音時雙唇有力，而不是靠擠壓咽喉或抬高舌體[22]成音。針對/b/、/p/之間的置換，本質是相同發音部位、不同發音方法的置換構音，應強調送氣與不送氣的區別。當/p/置換成/b/時，訓練的順序為/Ф/→/p/，借助吹氣音/Ф/將蠟燭吹滅，讓患者感受氣息從雙唇間呼出；掌握此方法后，患者雙唇用力分離的同時將蠟燭吹滅可發出送氣音/p/。有1例患者/b/置換成/p/，訓練順序為/m/→/b/，先練習/m/音，同時配合咂嘴、嘟嘴等訓練，目的是增強患者雙唇的力度。針對相同發音方法、不同發音部位的置換構音，重點應放在訓練雙唇肌群的力度和協調性，同時強調發音部位是雙唇，而不是牙齒或舌頭。

弱化是腭裂患者最常見的問題，糾正時應針對腭咽閉合功能情況實施不同的訓練方法。VPI患者雙唇音出現弱化最主要原因是腭咽閉合功能較差，應先行腭咽閉合功能的訓練。此項訓練是量變到質變的過程，不能急于求成，如吹氣泡訓練，患者剛開始時只堅持7～8 s，告知患者只要堅持不懈地練習，吹氣時間會逐漸延長。VPC患者腭咽閉合功能良好，增強雙唇肌群的力度和協調性后行正音訓練，弱化較容易糾正。

語音治療師利用手勢或輔助工具(如蠟燭、紙片、鏡子等)，將視覺或觸覺反饋法[23]貫穿整個語音訓練過程，可形象、直觀地展示發音方法，有利于患者模仿和掌握，增強患者訓練興趣。居家訓練幫助患者鞏固和穩定所學音節，對年齡偏小的患者，鼓勵其家長共同參與和積極配合，保證語音訓練順利進行[24-25]。

有3例患者語音訓練無效，其中1例因路途遙遠而中途退出訓練，2例未進行居家鞏固訓練。病情嚴重程度不同，治愈率和療程均有差別，但無顯著性差異(P＞0.05)。

VPC患者雙唇音構音錯誤字數與年齡存在負相關(r=-1.000,P＜0.001)，提示此類患者的雙唇音構音障礙隨年齡的增長有一定的自愈性，這與呂自愿[20]的研究結果一致。但其研究并未對患者按腭咽閉合功能進行分類，本研究分類后發現，VPI患者雙唇音構音障礙與年齡無明顯相關性(r=-0.400,P=0.600)，且病例中年齡≥18歲的患者比例仍較高(31.4%)，提示VPI患者雙唇音構音障礙隨年齡增長難以自愈，需及時行語音訓練。

腭裂術后患者的構音障礙主要體現在輔音上[26]，本研究僅涉及雙唇音，其他輔音的構音障礙特點和康復訓練方法有待進一步研究。

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Phonological Characteristics and Rehabilitation Training of Bilabial Consonant Articulation Disorders in Patients Repaired Cleft Palate

HU Ming-fang,LI Feng,XU Li-na,ZHANG Yan-yun
Department of Speech Therapy,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052, China

LI Feng.E-mail:nihongfeiwu939@163.com

ObjectiveTo investigate phonological characteristics and rehabilitation training approaches of bilabial consonant articulation disorders in patients after repaired cleft palate.MethodsFrom January,2012 to January,2016,51 patients with velopharyngeal incompetence(VPI)and 57 patients with velopharyngeal competence(VPC)after cleft palate repaire were enrolled.Their phonological characteristics of bilabial consonants articulation disorders were analyzed.They accepted specific rehabilitation training.The correlation between bilabial consonants articulation disorders and age was analyzed.Results/b/showed mainly weak pressure in both VPI and VPC patients,/p/ showed mainly weak pressure in VPI patients,/p/was mainly substituted by/b/in VPC patients.46 cases were cured and 2 cases improved in VPI patients after 1-6 weeks of rehabilitation,and the overall cure rate was 90.20%(46/51),and was respectively 100%(13/13),93.74% (15/16),77.27%(17/22)in those with mild,moderate and severe disorder.53 cases were cured and 4 cases improved in VPC patients after 1-5 weeks of rehabilitation,the overall cure rate was 92.98%(53/57),and was respectively 100%(17/17),90.48%(19/21),89.47%(17/19) in those with mild,moderate and severe disorder.The number of incorrect words negatively correlated with age in VPC patient(r=-1.000,P＜0.001).ConclusionBilabial consonant articulation disorders occurs mainly on/b/and/p/in patients repaired cleft palate,/b/shows mainly weak pressure,/p/shows mainly weak pressure and substitution.Specific speech rehabilitation training is significantly effective.

cleft palate；bilabial consonant；phonological characteristics；rehabilitation training

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.019

R782.2

A

1006-9771(2017)02-0211-06

2016-10-20

2016-11-03)

1.河南省衛生廳科技基金資助項目(No.201003030)；2.河南省教育廳科技基金資助項目(No.2009A320023)。

鄭州大學第一附屬醫院語音治療科，河南鄭州市450052。作者簡介：胡明芳(1991-)，女，漢族，河南商丘市人，碩士研究生，護師，主要研究方向：語音矯治。通訊作者：李峰(1958-)，女，漢族，河南鄭州市人，教授，主任護師，主要研究方向：語音矯治。E-mail:nihongfeiwu939@163.com。