老年糖尿病營養治療的特殊性

于鳳梅 胡雯

老年糖尿病營養治療的特殊性

于鳳梅 胡雯

胡雯 教授

流行病學調查顯示,我國≥60歲的老年2型糖尿病的患病率為20.4%[1]。由于老年人的消化吸收功能減退,再加之血糖控制的需要,飲食不同于一般老年人群,老年糖尿病病人更易發生營養不良。研究顯示,采用NRS 2002對老年糖尿病住院病人進行營養風險篩查,其中 64.29%的病人存在營養風險,39.29%的病人存在營養不良,較非糖尿病組高[2]。老年糖尿病病人若合并有腎功能損傷或是神經系統病變等并發癥,則營養不良發生率更高,而營養不良容易造成感染率增加、住院時間延長、經濟負擔增加等不良臨床結局,同時降低了病人的生活質量。

營養治療是老年糖尿病病人最重要的基礎治療措施,約1/5的老年糖尿病病人可單獨采用營養治療達到治療目的。營養治療通過調整膳食營養素的結構,以獲得理想的代謝結果(包括血糖、糖化血紅蛋白和血脂等),延遲或防止糖尿病并發癥的發生,有助于維持理想體質量并預防營養不良的發生,從而提高老年病人的生活質量。老年糖尿病病人由于生理及病理功能的影響,其糖尿病的營養治療不同于一般成人人群。筆者結合臨床實踐,結合國內外研究,對老年糖尿病病人營養治療的特殊性進行闡述。

1 體質量評價個體化,適宜體質量要保持

對于一般成人來說,體質量指數(body mass index,BMI)≤18.5 是營養不良的判定標準,但并不適用于老年人。首先,隨著年齡的增加,老年人椎間盤萎縮,并受關節炎、骨質疏松、脊柱后凸或側凸等慢性疾病的影響,脊柱彎曲變形,使得BMI值相應升高。此外,筆者通過臨床觀察發現,體質量過低的老年糖尿病病人對疾病的易感性更強,對疾病的耐受力下降,再入院率增加。許多研究表明,老年人體質量偏低會增加營養不良和死亡風險。一項針對日本老年糖尿病病人BMI與死亡率關系的研究發現,老年人BMI<18.5 時死亡風險增加,在>75歲老年病人中更加明顯;首個針對中國老年2型糖尿病病人BMI與全因死亡率關系的研究結果顯示,較低的BMI具有更高的死亡風險[3]。但較高的BMI又會增加高血壓、心臟病、癌癥等慢性疾病的風險。最近一項研究發現,擁有更高的BMI人群,在中老年期間的認知功能更弱,可能與高BMI會引起炎癥水平升高,尤其是大腦中的炎癥對大腦的功能和認知能力產生負面影響[4]。因此對老年人體質量的要求應給予個體化評價和指導,保持適宜的穩定體質量是至關重要的。

中國居民膳食指南(2016)建議老年人BMI最好不低于20,最高不超過26.9[5]。老年糖尿病病人維持適宜的體質量很重要。輕度的超重狀態對于老年糖尿病病人是可取的。超重和肥胖老年糖尿病病人可保持體質量穩定。老年人應經常監測體質量變化,若未采取減重措施,與自身一段時間內的正常體質量相比,體質量在1月內下降>5%,或6月內下降>10%,需了解與體質量變化相關的營養和健康狀況。

2 飲食控制需放寬

一旦糖尿病被確診后,一些老年糖尿病病人因擔心血糖偏高,往往過度控制飲食,忌口很多食物,易導致營養不良的發生。老年糖尿病病人不必過度限制能量攝入,推薦總能量攝入約30 kcal/(kg·d)[6]?？偰芰康挠嬎闩c標準體質量(kg)有關,其公式為=身高(cm)-105。測量身高時,能夠站立的老年病人測量時盡可能直立;無法站立的病人,可用兩臂伸展距離替代身高,從而計算出準確的標準體質量。通過公式計算的能量是理論估算值,具體的營養干預方案還要結合老年病人的人體成分測定、基礎代謝率測定、膳食調查及實驗室檢查等結果來制定。

碳水化合物是人體能量的主要來源,其供能快、排空快、為大腦供能重要來源等特點,可彌補老年病人胃腸功能減退所造成的食物消化和吸收不良,保證老年病人的能量供給,以減少脂肪和蛋白質的分解,預防酮癥。但碳水化合物攝入過高會升高血糖,增加胰島素負擔。中國糖尿病醫學營養治療指南(2013)和國際糖尿病聯盟(IDF)《老年2型糖尿病管理全球指南》均強調了碳水化合物在老年糖尿病病人營養支持中的重要作用,前者指出老年糖尿病病人的供能以碳水化合物為主,應占總能量的45%～60%,無需過度嚴格禁食含蔗糖食物;后者指出對于功能獨立的糖尿病病人每餐應提供足量的碳水化合物和適量的糖,但應避免過量的糖、軟飲和果汁。

在老年糖尿病的營養治療中,不需特別限制食物的類別,關鍵在于正確選擇食物的種類和進食量。老年糖尿病病人宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低血糖指數(glycemic index,GI)的食物。FAO/WHO專家建議以GI和血糖負荷(glycemic load,GL)為標準作為一種有益的工具,來幫助人們選擇適宜的碳水化合物食物。GI是指進食含50 g碳水化合物食物的餐后2 h內的血糖曲線下面積與參考食物(葡萄糖或白面包)餐后2 h血糖應答面積比值,它是反映食物引起血糖應答特性的生理學指標。GI值分為3類[7]:低GI食物(GI值<55)、中等GI食物(GI值55～75)和高GI食物(GI值>75)。其中精白米面屬于高GI食物,蔗糖屬于中GI食物(GI為65),其升高血糖幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高,因此為保證病人生活質量,無需過度嚴格限制老年病人使用蔗糖或含蔗糖的食物[8],但攝入蔗糖時常伴隨其他營養素的攝入,因此也不常規推薦添加蔗糖。

餐后血糖不僅與碳水化合物的GI高低有關,還與食物中碳水化合物的總量有關,1997年哈佛大學的Salmeron等[9]提出了GL,綜合考慮了食物中的碳水化合物的質量和含量,公式為:GL=GI×碳水化合物含量(g)/100。GL值分為3類:低GL食物(GL值<10)、中等GL食物(GL值10～20)、高GL食物(GL值>20)。如高GI的食物,若碳水化合物含量少,其對血糖的總體影響也不大。因此老年糖尿病病人不要拒食高GI的蔬菜、粗糧及豆類食物,有選擇性地食用定量的水果,從而攝取更全面的膳食纖維及微量元素。膳食纖維可延長胃排空時間,延緩葡萄糖的消化吸收,從而有利于血糖的控制。其具體推薦量為25～30 g/d或10～14 g/1000 kcal,但老年人勿攝入過多的高膳食纖維食物,以免影響營養物質的吸收及胃腸道功能。

3 蛋白攝入是關鍵

隨著機體的衰老,人體成分也發生變化,表現為體脂增加、去脂體質量減少和骨骼肌數量減少,加之老年人對蛋白質的攝入和利用率均降低,易引起肌肉衰減癥,表現為骨骼肌質量下降和功能減退。研究表明,老年2型糖尿病病人肌肉減少癥的患病率是健康人群的2～3倍[10],且四肢肌肉質量和腿部伸展力量比血糖正常組下降[11],可能與胰島素抵抗、氧化應激等因素有關,因此預防肌肉減少癥在老年糖尿病病人中顯得更為重要。老年糖尿病病人蛋白攝入量為1.0～1.3 g/(kg·d),以維持氮平衡,且以優質蛋白為主。

筆者通過臨床分析發現,有些老年病人傾向于將全天蛋白質集中于某一餐食用,我們建議為保證攝入足量的蛋白質,將全日蛋白質平均分配至1日的餐次中,這樣更有利于機體對蛋白質的吸收利用,且不會增加腎臟負擔;同時存在咀嚼困難的老年病人更易出現膳食蛋白質攝入不足的現象,可以通過改變烹調方式或口服營養制劑的方式來糾正。對于正常飲食的老年病人,建議以富含優質蛋白質的食物(如魚、瘦肉、奶類、蛋類、大豆及豆制品)來增加膳食蛋白質的攝入。

目前指南中尚未特別指出老年糖尿病腎病病人的蛋白質攝入量,建議一般糖尿病腎病病人若出現顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白,推薦蛋白攝入量為0.8 g/(kg·d);2013年美國糖尿病學會《成人糖尿病病人管理的營養治療建議》,不建議蛋白質的攝入量減少至正常水平以下[0.8 g/(kg·d)]。因低蛋白飲食在老年病人中更易導致蛋白質能量營養不良的風險,應考慮其施行的安全性,或在營養(醫)師的監測和指導下進行。對于飲食差的老年糖尿病病人,更無需控制飲食中的蛋白質。

4 補充微量營養素要合理

老年人常因生理功能的減退,導致礦物質和某些維生素攝入不足,常出現鈣、維生素D、維生素A、鐵等營養素的缺乏。合理補充復合無機鹽和維生素可能有益,特別是長期食物或營養素攝入不足的老年糖尿病病人,可在營養師的指導下,選擇適合自己的營養素補充劑。但對不存在缺乏的糖尿病病人,無明確證據表明補充維生素或礦物質補充劑對其有益,因此建議通過合理平衡的膳食來滿足機體的需要。

5 餐次分配要靈活

為防止血糖的波動,可根據病人的血糖水平、用藥時間和病情是否穩定等情況,并結合其飲食習慣合理分配餐次,在保證1日總能量攝入不變的情況下,若1日3餐制血糖控制不佳,老年病人可采取將每餐飯量減少,并在餐間進食少量零食的策略,即少量多餐,定時定量。如病人需監測餐后2 h的血糖水平,測完血糖后可再行加餐。

6 營養教育要到位

研究表明,定期給予老年糖尿病病人糖尿病教育和飲食指導可使糖化血紅蛋白明顯下降[12]。因此營養師應積極參與到糖尿病多學科管理中,給予老年糖尿病病人更科學、合理的營養指導,發揮飲食管理作為糖尿病基礎治療的作用。由于老年病人受文化水平、對信息接受程度等因素的影響,建議定期對其進行營養教育,并監測其飲食治療的效果。

7 營養治療個體化

老年糖尿病病人更應強調個體化的營養治療。飲食應在考慮個體的年齡、體質量、心理、情緒、文化因素、生活方式偏好、其他慢性疾病等因素的基礎上滿足其營養需求,以預防和治療糖尿病并發癥。IDF意識到良好區分老年糖尿病病人類別的臨床需要,其2013年發布的《老年2型糖尿病管理全球指南》將老年糖尿病病人分為主要3類,即功能獨立病人、功能依賴病人和臨終關懷病人,分別給予不同的營養建議。

在臨床營養工作中,醫護人員應加強對老年糖尿病病人的營養管理,結合病人自身情況,制定個體化的營養治療方案,糾正其認識偏差,達到控制病情和預防營養不良的目的,讓大多數老年病人與健康人同樣生活。

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.

[2] 李娟,李曙平,姜輝. 老年糖尿病住院患者營養風險篩查和營養治療調查[J]. 中國臨床保健雜志,2015,18 (1):36-38

[3] Cheung KK, Jiang G, Lee JS, et al. Modifying effect of body mass index on survival in elderly type 2 diabetic patients: Hong Kong Diabetes Registry[J]. J Am Med Dir Assoc, 2016, 17(3):276.e15-22.

[4] Bourassa K, Sbarra DA. Body mass and cognitive decline are indirectly associated via inflammation among aging adults[J]. Brain Behav Immun, 2017,60:63-70.

[5] 中國營養學會. 中國居民膳食指南(2016)[M].北京:人民衛生出版社,2016:252.

[6] 中華醫學會糖尿病學分會,中國醫師協會營養醫師專業委員會. 中國糖尿病醫學營養治療指南(2013) [J]. 中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.

[7] 楊月欣.食物血糖生成指數——一個關于調節血糖的新概念[M]. 北京:北京大學醫學出版社,2004.

[8] Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications[J]. Diabetes Care, 2003, 26(Suppl 1):S51-S61.

[9] Salmeron J, Ascherio A, Rimm E, et al.Dietary fiber, glycemic load, and risk of NID in men[J].Diabetes Care, 1997,20(4):545-550.

[10]Kim TN, Park MS, Yang SJ, et al. Prevalence and determinant factors of sarcopenia in patients with type 2 diabetes: the Korean Sarcopenic Obesity Study (KSOS) [J]. Diabetes Care, 2010,33(7):1497-1499.

[11]Leenders M, Verdijk LB, van der Hoeven L, et al. Patients with type 2 diabetes show a greater decline in muscle mass，muscle strength，and functional capacity with aging[J].J Am Med Dir Assoc, 2013,14(8):585-592.

[12]Skelly AH，Carlson J，Leeman J，et al. Controlled trial of nursing interventions to improve health outcomes of older African America women with type 2 diabetes[J]. Nurs Res,2009, 58(6): 410-418.

610041四川省成都市，四川大學華西醫院臨床營養科

胡雯，Email：wendy_nutrition@163.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.005

2017-01-16)