急性心肌梗死發病的時間分布研究進展

徐振霞 賈衡

急性心肌梗死發病的時間分布研究進展

徐振霞 賈衡

對急性心肌梗死發病的規律進行系統研究,對其積極防治具有重要意義。1963年,Pell S與D’alonzoCa首次在世界上報道了急性心肌梗死的發病存在晝夜節律,即白天急性心肌梗死的發生率高于凌晨[1]。由于急性心肌梗死發生的規律存在地區與種族差異,因此,本文按照地區與人種的不同進行綜述。

1 亞洲地區相關研究

近期,在日本進行的一項入選了522例急性ST段抬高型心肌梗死病人的研究證實急性心肌梗死的發生存在2個高峰,分別為7:00～10:00與19:00～21:00, 分層分析顯示老年女性病人組成了第2個高峰的主要部分[2]。中國臺灣的一項2001～2010年的回顧分析顯示，中國年輕人急性心肌梗死的發病在00:01～06:00存在高峰,1周中每日的變化規律趨勢即每周日的規律變化趨勢差異無統計學意義[3]。中國北京的一項研究發現，糖尿病病人發生急性心肌梗死的時間分布不存在晝夜節律[4]。然而來自中國北京的另外一項研究證實急性冠脈綜合征的發生在24 h內存在2個高峰,即早晨的高峰期在 08:00～10:00, 夜間的高峰在22:00～24:00,并且不存在每周日的節律變化[5]。橫跨歐亞兩洲的土耳其進行了一項隊列研究,該研究入選了476例ST段抬高型急性心肌梗死病人,統計分析結果顯示發生急性心肌梗死的晝夜節律差異存在統計學意義(P<0.001), 發病的高峰在12:01～18:00,發病的最低谷在00:01～06:00。該研究認為與西方的急性心肌梗死的發病高峰在早晨不同的原因可能是土耳其人群不同的遺傳學與人口學因素[6]。韓國的急性心肌梗死登記研究對2136例急性心肌梗死病人發生的時間分布進行了研究。統計分析結果顯示,急性心肌梗死的發生在季節間分布存在統計學差異,即高峰期在冬天,低谷期在夏天(P<0.001)；急性心肌梗死的發生在每月間的分布亦具有統計學差異,即1月份發生率最高,10月份發生率最低(P<0.001)[7-8]。研究還發現急性心肌梗死發病入院的人數與包括空氣溫度、相對濕度與日照持續時間在內的氣象參數存在顯著相關性(P<0.05)[8]。

2 歐洲地區相關研究

來自西班牙的一項研究發現，急性心肌梗死的面積大小與發病的時間有關,即大面積的心肌梗死大多發生在黑夜與白晝交替的時間(6:00～12:00)[9]。來自匈牙利的一項研究對急性心肌梗死發病的每周日的規律進行了探討,結果顯示急性心肌梗死發病的高峰在每周的第1個工作日,然后逐步降低直至周末,工作日與周末的發病率存在統計學差異 (Z=-27.321;P<0.001)[10]。來自匈牙利的另一項研究對急性心肌梗死發病的季節與周日的變化規律進行了研究,研究結果顯示急性心肌梗死的發病存在季節性變化(F=34.741;P<0.001),高峰期在春天,低谷期在夏天。同樣,急性心肌梗死的發病在每月間的分布差異具有統計學意義(F=11.658;P<0.001),發病的高峰在三月、五月與十月。每周日間的發病規律是高峰期在星期一,然后逐漸降低,最低谷在星期日(F=4.162;P<0.001)[11]。來自希臘北部的一項研究對心源性猝死的時間分布進行了研究,該研究入選了2665例經尸檢證實為心源性猝死的病人,其中1429例死于急性心肌梗死,1236例死于慢性缺血性心臟病。資料分析顯示心源性猝死的發生有其節律性, 即04:00～08:00 (13.1%)發病較低,而 20:00～24:00 (19.8%)發病較高 (P<0.05)。每周發生的高峰在星期一 (21.1%),低峰在星期日(7.5%)。心源性猝死發生的高峰在夏天(27.3%),低谷在秋天[12]。意大利的一項研究對急性心肌梗死的發生與季節變化及天氣情況的關系進行了探討。研究結果提示,急性心肌梗死的發病在冬天為高峰季節,每天的急性心肌梗死發病入院的人數與每天的最低溫度呈正相關,與最高濕度呈負相關[13]。

3 美洲地區相關研究

美國馬薩諸塞州大學醫學院對137例急性心肌梗死病人的發生與覺醒行為的關系進行了探討。認為急性心肌梗死的發生與覺醒后的最初1 h呈顯著的相關,23%的病人急性心肌梗死發生在覺醒后最初1 h。亞組分析結果仍然支持上述結論。該研究結論對既往的急性心肌梗死的發生高峰在清晨的認識予以了深化,并且對其可能的機制提供了一定的支持[14]。美國明尼蘇達州的一項研究對支架內血栓形成的時間規律進行了研究。研究發現支架內血栓發生的高峰期在早上7點。所有的病人按照支架內血栓發生的時間分為3組:早發支架內血栓組(0～30 d;n=49),遲發支架內血栓組(31～360 d;n=30), 極遲支架內血栓組(>360 d;n=45), 研究發現只有早發支架內血栓組的發生與每天的時間變化存在顯著相關(P=0.030)。支架內血栓的形成與每周日的變化的關系無統計學意義,而支架內血栓的形成與季節的變化有關,發生的高峰期在夏天 (P=0.036)[15]。來自美國的另一項研究對糖尿病病人發生急性心肌梗死的時間規律給予了探討。研究發現非糖尿病病人發生急性心肌梗死的高峰仍然在清晨 (P<0.001)。相反,1型糖尿病與>5年的2型糖尿病病人發生急性心肌梗死在清晨不存在高峰現象。糖尿病診斷<5年的病人發生急性心肌梗死的時間分布規律與非糖尿病病人相似。該研究認為糖尿病持續時間較長對自主神經功能造成損傷可能是上述現象的原因[16]。

4 大洋洲地區相關研究

經過檢索,未發現有關大洋洲地區相關研究。僅見澳大利亞皇家北岸醫院心臟科醫務人員針對該方向的綜述,該綜述復習了國際上的相關研究,得出結論認為急性心肌梗死的發生在清晨存在高峰現象,并對其可能的機制予以了探討。該綜述認為包括血壓、心率與血管緊張度等生理情況在清晨出現的高峰可促進斑塊破裂、增加血小板的反應、降低纖溶活性,這些可以部分解釋急性心肌梗死發生的清晨高峰現象及每天的晝夜節律[19]。

5 不同地區和人種之間急性心肌梗死發生規律的總結

以上針對亞洲地區的研究,有些研究支持急性心肌梗死的發生存在晝夜和季節規律,有些研究稱其不存在晝夜規律。同樣支持急性心肌梗死發生存在晝夜規律的研究之間,發生的時間高峰有些研究類似,而有些研究相差甚遠甚至相悖。類似的現象也發生于歐洲、美洲等地區。上述的研究結論不相統一,其原因可能是由于各地的地理與氣候條件不同。因此綜合以上大多數研究結果可以得到以下結論:急性心肌梗死的發生存在晝夜和季節節律,且不同地區和人種之間急性心肌梗死發生的晝夜和季節高峰可能存在不同。

6 可能機制的相關研究

高水平的非對稱性二甲基精氦酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA) 與血小板活性增加、血壓升高、血管收縮、血管舒張受損有關。荷蘭的一項研究證實急性心肌梗死病人血清中ADMA水平的峰值在清晨,認為這可能是急性心肌梗死發病高峰在清晨的部分原因[18]。亦有觀點認為造成急性心肌梗死時間變化趨勢的原因是由于位于下丘腦視交叉上核生物節律鐘與位于心臟的外周生物鐘調節[19]。Kanth等[20]研究稱早晨交感活性及血小板活力的增加使血漿纖溶活性降低,如心率增快、腎素活性及濃度和血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ的升高等交感神經活性的增加,可能進一步增強血小板聚集,而皮質醇的增多可能增加冠狀動脈血管收縮劑兒茶酚胺的敏感性。這些造成血小板聚集和心肌氧供需之間的不平衡共同作用可能導致急性心肌梗死常發生于清晨。該文章中提到藥物治療、年齡、性別、生活方式、社會文化因素都可能影響晝夜規律,如患有糖尿病和使用倍他樂克等藥物可能會改變這種晝夜節律。此外,生物鐘基因在人類心臟組織中表現出明顯的表達高峰和低谷的轉錄變異,這些變異與心肌事件的發生一致[21]。晝夜節律與急性心肌梗死的發生到底是否存在周期性的因果聯系,且具體究竟為何種聯系,研究結果并不完善和一致[22]。不同地區的人們因為所處經緯度、生活環境的空氣溫度、濕度、降水、氣壓和人種形成的遺傳學差異可能造成了急性心肌梗死發生的晝夜、季節節律不同。

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211800江蘇省南京市,南京工業大學浦口校區醫院(徐振霞)；222000 江蘇省連云港市,南京醫科大學康達學院(賈衡)

R 541.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.025

2016-03-25)