老年急性白血病病人化療后骨髓抑制期感染的臨床分析

楊敬敬 李焱

老年急性白血病病人化療后骨髓抑制期感染的臨床分析

楊敬敬 李焱

目的 分析老年急性白血病(AL)病人化療后骨髓抑制期感染的臨床特點,探討其防治措施。 方法 回顧性分析2013年1月至2015年12月102例老年AL病人(老年組)及100例中青年AL病人(對照組)化療后進入骨髓抑制期時感染的發生率,并對其感染率、粒細胞缺乏持續時間、致病菌情況及治療情況進行比較分析。 結果 老年組的感染發生率高于對照組(P<0.05),2組內亞組分析顯示，與單純AL比較,白血病合并支氣管炎、糖尿病、風濕病等病人的感染發生率相對較高(P<0.01);中性粒細胞計數越低、持續時間越長,感染發生率越高(P<0.05);使用集落刺激因子(G-CSF)合并抗感染治療組粒細胞缺乏持續的時間較單用抗感染組明顯縮短,差異有統計學意義(P<0.01),且在對照組中效果優于老年組(P<0.05)。細菌培養結果顯示,2組致病菌均以革蘭陰性桿菌為主,如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌,其次為革蘭陽性球菌,如葡萄球菌屬,而真菌最少,如白色念珠菌。 結論 老年AL病人骨髓抑制期易發生感染,有效的抗生素和粒細胞集落刺激因子的合理應用,可減少老年AL病人化療后骨髓抑制期感染的發生率并改善預后。

老年人; 急性白血病; 骨髓抑制期; 感染

老年急性白血病(AL)病人各器官功能減低,免疫功能異常,機體抵抗力下降,防御功能減弱,加上激素的使用,尤其是大劑量化療后,骨髓受到抑制,粒細胞缺乏,容易受病原體侵襲,引起嚴重感染。感染是老年AL病人化療后最常見、最嚴重的并發癥,也是其死亡原因之一[1]。現對我院2013年1月至2015年12月102例住院老年AL病人化療后發生感染的臨床資料進行回顧性分析,探討老年AL病人化療后骨髓抑制期感染的臨床特點,為采取有效的防控措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年12月老年AL病人102例,所有病人均符合FAB制定的AL分型診斷標準[2],其中男68例,女34例,年齡60～93歲,平均(66.25±4.58)歲,其中急性髓性白血病(AML)75例,急性淋巴細胞白血病(ALL)27例。隨機選取同期住院的中青年AL病人100例作為對照組,年齡14～59歲,平均(32.56±4.38)歲,男62例,女38例,其中AML 75例,ALL 25例。

1.2 化療方法 AML病人采用DA方案:柔紅霉素45 mg/(m2·d),靜脈注射,第3天加阿糖胞苷(100 mg/m2,q12 h,7 d),靜脈注射,或小劑量阿糖胞苷(30～50 mg/d,第15～21天)化療,ALL病人采用VDP方案[長春新堿2 mg靜脈注射,第1天、第8天，加柔紅霉素40 mg/m2,靜脈注射,第1～4、8～11天，加潑尼松40 mg/(m2·d),口服,第1～15天或地塞米松 20～40 mg,靜脈注射,第1～4、8～11天]或VDCP立案[長春新堿2 mg靜脈注射,第1，8，15，22天，加柔紅霉素 40 mg/m2,靜脈注射,第1～3天，第15～17天，加環磷酰胺600 mg/m2,靜脈注射,第1，15天，加潑尼松40 mg/(m2·d),口服,第1～15天或地塞米松 20～40 mg,靜脈注射,第1～4,8～11天]進行化療,根據病人具體情況調整化療藥物劑量;急性早幼粒細胞白血病(M3)病人給予維甲酸及亞砷酸治療,必要時加用DA方案化療。

1.3 抗感染治療原則 當體溫>38 ℃,同時中性粒細胞(ANC)<0.5×109/L,及時使用廣譜抗生素,原則是早期、足量、規律、聯合使用抗生素,3～5 d后根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素治療,連續使用5～7 d后感染未控制者常規預防性應用抗真菌治療。

2 結果

2.1 AL合并其他疾病病人醫院感染的發生率 將所有研究對象分為單純AL組、合并支氣管炎組、合并糖尿病組、合并風濕病組,分析各組的感染發生率,結果顯示2組病人中,與單純AL組比較,AL合并支氣管炎、糖尿病、風濕病病人的感染發生率均較高,差異有統計學意義(P均<0.05);與對照組對應亞組比較,老年組感染發生率明顯增高(P<0.05)。見表1。

表1 2組白血病病人感染發生率比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與單純AL組比較,△P<0.05

2.2 中性粒細胞絕對值(ANC)與感染發生率的關系 結果顯示,隨著ANC水平降低,ANC缺乏持續時間延長,醫院感染發生率越高,差異有統計學意義(P<0.05),且老年組感染發生率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2,表3。

表2 ANC與醫院感染的關系

注:與對照組比較,*P<0.05；與ANC<0.5×109/L組比較，△P<0.05

表3 中性粒細胞缺乏持續時間與醫院感染的關系

注:與對照組比較,*P<0.05；與<4 d比較，△P<0.05;與4～7 d比較，#P<0.05

2.3 粒細胞集落刺激因子(G-CSF)與抗感染效果的關系 老年組80例感染病人中單純抗感染治療27例,抗感染加G-CSF治療53例,對照組48例感染病人中單純抗感染治療13例,抗感染加G-CSF治療35例,比較2組粒細胞缺乏持續的時間及感染病死率,結果顯示,無論老年組或對照組,抗感染加G-CSF組粒細胞缺乏持續的時間較單純抗感染組明顯縮短,感染病死率明顯降低(P<0.01),且對照組ANC缺乏持續時間均短于老年組,差異亦有統計學意義(P均<0.05),見表4。

表4 2組病人不同治療方式治療后粒細胞缺乏持續時間及病死率比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與單純抗感染組比較,△△P<0.01

2.4 致病菌種類 對老年組及對照組醫院感染病人分別進行血液、痰、尿液、大便、分泌物及咽拭子等細菌培養,老年組80例感染病人均送檢病原體,檢出細菌55株,其中革蘭陰性(G-)菌30株,以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主,革蘭陽性(G+)菌18株,以葡萄球菌屬為主。通過鏡檢和培養分離真菌7株,以白色念珠菌為主。對照組50例,檢出細菌32株,以G-菌為主,與老年組相似,見表5。

3 討論

AL是一種惡性程度極高的血液病,AL病人免疫力低下,由于化療后ANC降低、皮膚及黏膜屏障功能破壞、原發病及化療藥物對人體免疫功能的影響、激素及免疫抑制劑的使用等因素,使AL病人醫院感染發生率大大高于其他疾病病人,而老年病人重要臟器功能減退,化療耐受性差、緩解率低,化療后骨髓造血恢復緩慢,ANC減少或缺乏持續時間長,且常伴有糖尿病等基礎疾病,因此,老年AL病人發生院內感染的可能性就大大增加[3-4]。老年AL病人一旦發生醫院感染,將會給疾病治療帶來非常大的困難,對病人病情的康復產生嚴重影響[5]。如何有效控制老年AL病人的醫院感染已成為治療老年AL的關鍵環節之一。本組研究結果顯示,老年組中無基礎疾病的AL病人與AL合并支氣管炎、糖尿病、風濕病病人相比,感染發生率相對較低,與中青年對照組比較,老年組中無論有無基礎疾病,感染發生率均高于對照組。由于老年白血病病人本身免疫力低下,如再合并支氣管炎、糖尿病、風濕病,加之白血病細胞大量增殖,正常白細胞減少,再加上化療引起骨髓抑制,導致機體的免疫功能下降明顯,故感染發生率更高。

表5 老年組與對照組病原菌分布及構成比(n,%)

中性粒細胞具有吞噬、殺菌功能,當ANC明顯降低時(<0.5×109/L),細菌感染發生概率明顯增加。本組資料顯示,ANC越低,持續時間越長,發生感染概率越大,抗生素的使用時間也越長,而老年組較對照組更為明顯,及早使用G-CSF聯合抗感染治療,可明顯縮短粒細胞缺乏持續的時間,降低感染病死率,由于化療或病情未緩解而引起的ANC減少是AL并發醫院感染的獨立危險因素[6]。因此,對于老年AL病人,必須加強化療后相關支持治療,包括及早使用G-CSF,可有效減少骨髓抑制期醫院感染的發生率。

本研究結果顯示,2組AL病人化療后骨髓抑制期間感染的主要致病菌為G-菌,其中以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白菌感染率較高,這與李玉巧等[7]報道的結果一致。G+菌中葡萄球菌屬是主要致病菌,真菌感染中白色念珠菌居首位。根據這一特點,在臨床用藥上選用以抗G-菌為主,同時兼顧抗G+菌的廣譜抗菌藥物進行“降階梯式”治療[8]。由于AL病人治療中應用激素和各種化療藥物,導致骨髓抑制,ANC降低和功能減弱,使機體免疫力下降,抗病原菌能力減弱,特別是長期、廣譜、聯合使用抗菌素,從而易導致真菌感染,因此,亦應防治真菌感染。

為降低老年AL病人化療后骨髓抑制期醫院感染的發生率,應該加強病區的消毒隔離工作,做好病人保護性隔離,病房應保持整潔,加強環境衛生檢測,保證適宜溫度和濕度,定時通風,保持病房空氣新鮮。盡量減少侵襲性操作,嚴格消毒隔離技術,重視手衛生,減少交叉感染。醫護人員需對預防性用藥指征進行嚴格把握,指導病人合理應用抗生素,以最大程度提高對藥物治療的效果[9]。化療期間,每天要監測血常規,發現粒細胞缺乏及時應用G-CSF,促進粒細胞恢復是防治醫院感染的有效方法。一旦出現感染,應該及時治療,及早留取標本送細菌培養,及時給予合理有效的抗生素治療。此外,老年AL病人醫院感染的防治應采取綜合治療及個體化治療,如有糖尿病,應將血糖控制在正常水平,同時加強心、肝、腎功能的監測和保護,積極治療基礎疾病及并發癥,加強支持治療,提高機體的免疫功能。

總之,老年AL病人發生醫院感染的概率較高,出現骨髓抑制時更易發生感染,骨髓抑制時間越長,感染率越高。應加強對病人感染危險性的評估,有效控制醫院感染的發生,從而降低死亡率。

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Clinical research on infection in bone marrow suppression phase after chemotherapy in elderly patients with acute leukemia

YANGJing-jing,LIYan.

DepartmentofHematology,theFirstHospitalofHandanCity,Handan056002,China

Objective To analyze the clinical characteristics of infection in bone marrow suppression phase after chemotherapy in patients with acute leukemia,and to investigate the strategy of prevention and treatment. Methods 102 elderly patients with acute leukemia(aged group) and 100 cases of non-elderly patients with acute leukemia(control group) were recruited from September 2013 to December 2015. The incidence rate of infection in bone marrow suppression phase was analyzed retrospectively.The infection rate, the duration of granulocyte deficiency, pathogenic bacteria and treatment were analyzed and compared. Results The incidence of infection was correlated with whether the patients presented with bronchitis, diabetes, or rheumatic diseases(P<0.01). The incidence rate of infection was higher in aged group than that in control group(P<0.05). The lower of neutrophil counts and the longer of the duration, the higher of infection rate was in the two groups (P<0.05). Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) group could shorten the duration of granulocyte deficiency , especially in control group(P<0.01). The main pathogenic bacteria was gram negative bacilli such as pseudomonas aeruginosa, escherichia coli., followed by gram positive bacteria such as staphylococcus aureus, while there was few fungi such as candida albicans in the two groups. Conclusions The elderly patients with acute leukemia in bone marrow suppression phase after chemotherapy is prone to infection. Effective use of antibiotics and G-CSF can reduce the incidence of bone marrow depression infection and improve prognosis in elderly patients with acute leukemia after chemotherapy.

aged; acute leukemia; bone marrow suppression phase; infection

056002河北省邯鄲市，邯鄲市第一醫院血液內科

李焱，Email:handanliyan68@sohu.com

R 733.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.014

2016-04-02)