PFNA與股骨近端解剖鎖定板治療股骨轉子間骨折圍手術期失血量對比研究

石利濤 周維娜 劉彥博 王金鑄

PFNA與股骨近端解剖鎖定板治療股骨轉子間骨折圍手術期失血量對比研究

石利濤 周維娜 劉彥博 王金鑄

股骨轉子間骨折是股骨頸基底部至股骨小轉子水平以上部位的骨折,主要發生在老年人群,多數原因是骨質疏松和外傷。隨著社會老齡化的加速,股骨轉子間骨折病人逐年增多,保守治療的死亡率可達20%[1],因此,股骨轉子間骨折病人臨床首選的治療方案是手術治療[2]。目前臨床手術應用較多的內固定材料是股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)和股骨近端解剖鎖定板。PFNA具有微創、術中出血少等優點,但是臨床應用過程中發現,術后病人常常出現嚴重的貧血,這與術中、術后所見失血量很不相符。隱性失血的概念由Sehat等[3]在2000年提出,但在手術治療股骨轉子間骨折中未引起足夠重視。本文對接受股骨近端解剖鎖定板和PFNA內固定治療的老年股骨轉子間骨折病人的臨床資料進行了回顧性分析,旨在分析不同內固定方式治療老年股骨轉子間骨折病人圍手術期失血特點,重視圍手術期的隱性失血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集承德醫學院附屬醫院骨科2010年7月1日至2015年12月10日診療的179例股骨轉子間骨折病人的臨床資料,記錄病人的性別、年齡、身高、體質量、骨折類型、受傷原因、術前及術后的血常規,包括紅細胞計數、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)和紅細胞壓積(hematocrit, Hct)、麻醉方式、術中失血量、術后引流量、圍手術期輸血量、是否出現并發癥(消化道出血等)。納入標準:(1)年齡>50歲;(2)低能量損傷;(3)無血液系統疾病;(4)非多發性創傷;(5)無嚴重基礎疾病;(6)術前及術后1、3、5 d內均有血常規檢查。排除標準:(1)病理性骨折病人;(2)多發性骨折病人;(3)血液系統疾病病人;(4)凝血功能障礙病人;(5)消化道出血的病人以及嚴重的肝腎功能障礙的病人。179例病人中男77例,女102例;年齡50～95歲,平均(79.1±5.5)歲;致傷原因:摔傷145例,交通傷34例;受傷至手術時間5 h至10 d;骨折按AO分型,A1型42例,A2型76例,A3型61例。其中有140例病人符合納入標準。根據內固定方式不同分為2組,鈦板組70例,男28例,女42例;平均年齡(78.9±6.5)歲,身高(1.56±0.07)m,體質量(56.7±7.6)kg,骨折按AO分型:A1型15例,A2型31例,A3型24例,術前Hb為(107.9±13.2)g/L。PFNA組70例,男29例,女41例;平均年齡(79.7±5.4)歲,身高(1.57±0.06)m,體質量(57.2±5.2)kg,骨折按AO分型:A1型14例,A2型32例,A3型24例, 術前Hb為(108.2±12.5)g/L。2組病人的性別、年齡、身高、體質量、骨折類型、術前Hb比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 術中及術后處理 PFNA組術中均選擇閉合復位,按照PFNA的標準操作流程,記錄從切皮開始到切口縫合完畢的手術時間及術中失血量,術后一般不放置引流管,少數放置負壓引流管,記錄術后引流量,并在引流量<30 ml/d時予以拔除。鈦板組按照標準的操作流程,記錄從切皮開始到切口縫合完畢的手術時間及術中失血量,術后常規放置引流管,記錄每日引流量,并在引流量<30 ml/d時予以拔除。2組病人術后24 h給予應用低分子肝素抗凝預防下肢深靜脈血栓形成,術后第1天常規復查血常規,對Hb<80 g/L的病人給予輸血,術后第3天,第5天復查血常規。術后第5天復查的血常規作為最終測量的Hb和Hct。

1.3 隱性失血量的計算方法 應用Gross方程[4]計算紅細胞的容量,并進一步計算圍手術期失血量及隱性失血量,術前病人血容量(patient blood volume, PBV)可以通過Nadler等[5]的方法計算,PBV=k1h3+k2w+k3,其中h為身高,單位為m; w為體質量,單位為kg; k為常數,男性k1=0.3669、k2=0.0322、k3=0.6041,女性k1=0.3561、k2=0.0331、k3=0.1833,總紅細胞丟失量=術前PBV(Hct術前-Hct術后),理論失血總量=總紅細胞丟失量/Hct術前。圍手術期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量;顯性失血量=術中出血量+術后引流量;術中失血量=術中引流量+紗布浸血量;術中引流量=引流瓶總量-術中沖洗液量;紗布浸血量=紗布凈增重量;階段性隱性失血量為不同時間段內的隱性失血量:術后第1天隱性失血量=術后第1天失血總量-顯性失血量,術后第2～3天隱性失血量=術后第2～3天失血總量-顯性失血量,術后第4～5天隱性失血量=術后第4～5天失血總量-顯性失血量,股骨轉子間骨折病人術前存在血液濃縮采用系數0.9進行校正,術前盡可能詢問其身高和體質量,骨折病人由于臥床而無法測量,部分病人可根據身高計算體質量,≥60歲男性標準體質量(kg)=身高(cm)*0. 65-48.7,≥60 歲女性標準體質量(kg)=身高(cm)*0.56-33.4。

2 結果

鈦板組手術時間為(70.6±11.2) min,PFNA組手術時間為(50.5±10.1) min,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組病人總失血量、顯性失血量、隱性失血量,術后第1天隱性失血量、術后第2～3天隱性失血量比較,差異均有統計學意義(P<0.05);術后第4～5天隱性失血量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組內部,隱性失血量與顯性失血量比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。對于階段性隱性失血量,2組內術后3個時間段比較,術后第4～5天與術后第1天、術后2～3天比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人失血量比較

注:與鈦板組比較,*P<0.05;與同組術后第4～5天隱性失血量比較,△P<0.05;與同組顯性失血量比較,#P<0.05

3 討論

股骨轉子間骨折病人多為老年病人,多數病人存在不同程度的心腦血管系統、呼吸系統、泌尿系統、內分泌系統疾病,機體代償能力有限,對手術的耐受性差,外傷和手術都會造成不同程度的失血,而對圍手術期失血的處理顯著影響著病人的預后,隨著外科手術技術的進步及骨科器械的改進,微創手術逐漸普及,術中顯性失血量越來越少,隱性失血逐漸成為圍手術期失血的主要原因。隱性失血常會導致病人處于不同程度的貧血狀態,造成抵抗力降低,長時間臥床使病人易患呼吸、泌尿系統感染,褥瘡,形成下肢深靜脈血栓等,嚴重影響病人的預后。

本研究顯示,2組病人隱性失血量明顯多于顯性失血量,PFNA組尤其如此,股骨轉子間骨折病人在圍手術期,隱性失血是病人失血的主要原因。在總失血量方面,PFNA組少于鈦板組,但是PFNA組的隱性失血量明顯多于鈦板組,隱性失血在總失血量中所占比例非常高，約95%。可見,臨床醫生不能只通過術中出血量和術后引流量來判斷病人失血總量,應該術后密切觀察病人生命體征,及時復查血常規以了解病人實際狀態,進而及時采取相應措施預防并發癥的發生。

隱性失血的原因和機制目前尚不完全明確。原因主要考慮以下幾方面:(1)外傷:股骨轉子間骨折為干骺端骨折,為松質骨,骨折后骨折斷面出血較多,骨折周圍軟組織豐富,組織間隙較大,骨折后大量血液流入組織間隙。(2)手術:骨折復位、擴髓、軟組織剝離等都會造成出血,尤其是擴髓后髓腔持續出血是隱性失血的重要原因。(3)藥物:股骨轉子間骨折病人需要長期臥床,深靜脈血栓形成的概率較高,深靜脈血栓一旦形成將嚴重影響病人的預后,因此,股骨轉子間骨折病人在術前、術后常規抗凝治療,抗凝治療影響正常的凝血機制,造成圍手術期隱性失血增多。(4)基礎疾病:股骨轉子間骨折病人多為老年病人,存在不同程度的高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等,部分病人長期應用抗血小板聚集的藥物造成隱性失血增加,部分病人術中血壓仍舊較高,造成失血增加。隱性失血機制主要考慮兩個方面,一是血液進入周圍組織間隙。Erskine等[6]認為隱性失血的主要原因是由于圍手術期血液大量進入組織間隙以及積留在關節腔內造成,許多病人術后可以觀察到患肢腫脹及瘀斑形成[7]。McManus等[8]通過放射性同位素標記的紅細胞,發現術后大量被標記的紅細胞進入組織間隙,造成Hb水平下降。二是溶血。Pattison等[9]認為,術后隱性失血由溶血所致。

手術治療是股骨轉子間骨折臨床首選治療方案, 股骨近端解剖鎖定板和PFNA是目前常用的髓外和髓內固定系統,手術方式是影響隱性失血的重要因素之一,Morritt等[10]研究了不同手術方式對股骨轉子間骨折病人隱性失血量的影響,發現髓內釘固定術后隱性失血量最大。本實驗中PFNA組術后隱性失血量多于鈦板組,與上述研究結果一致。PFNA雖然手術切口小,手術時間短,術中失血少,但是更容易引起隱性失血和術后貧血[10-11],所以在選擇最佳的治療方案時,除了要考慮病人的一般狀況、骨折類型、病人期望值外,還應該考慮不同的手術方式的失血量對病人預后的影響。

本研究結果還顯示,術后隱性失血主要發生在術后3 d內,術后3 d內的隱性失血量占總的隱性失血量的80%以上,可見,術后3 d內應密切觀察病人生命體征,及時復查血常規,及時糾正貧血,避免不必要的并發癥的發生。

綜上所述,隱性失血是股骨轉子間骨折病人圍手術期主要失血原因,不同手術方式病人術中、術后失血量不同,PFNA存在大量的隱性失血,應該引起臨床醫生的關注,股骨轉子間骨折病人術后隱性失血主要發生在術后3 d內,所以術后3 d內要密切觀察病人生命體征,及時復查血常規,及時糾正貧血,避免不必要的并發癥發生。

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067000河北省承德市， 承德醫學院附屬醫院創傷骨一科(石利濤)；風濕免疫科(周維娜)； 脊柱外一科(王金鑄)；067000河北省承德市，承德市隆化縣醫院骨二科(劉彥博)

王金鑄，Email:2712486278@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.021

2016-03-31)