短期低熱量腸內營養在糖尿病并急性腦梗死患者中的運用與效果觀察

班碧秀

【摘要】 目的：觀察短期低熱量腸內營養對糖尿病并急性腦梗死鼻飼患者的臨床療效。方法：選擇2014年4月-2016年4月的60例糖尿病并腦梗死患者，隨機分為觀察組及對照組，每組30例，觀察組給予低熱量腸內營養，62.70～83.68 kJ/（kg·d），對照組給予傳統熱量腸內營養，104.65～125.58 kJ/（kg·d）。7 d后，觀察比較兩組患者空腹血糖、胰島素用量、營養生化指標及胃腸道主要并發癥情況。結果：營養支持7 d后，兩組患者總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白低于營養支持前，但差異無統計學意義（ P>0.05）；兩組空腹血糖較營養支持前降低，觀察組空腹血糖、胰島素用量及胃腸道主要并發癥均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：糖尿病并急性腦梗死患者行腸內營養時，短期低熱量腸內營養的供給能較好地控制血糖，減少胰島素用量，降低胃腸道不耐受并發癥的發生。

【關鍵詞】 低熱量腸內營養； 糖尿病； 急性腦梗死

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）04-0005-03

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of short-term hypocalorie enteral hypocalorie enteral nutrition in diabetic patients with acute cerebral infarction.Method：60 cases of diabetic patients with acute cerebral infarction were enrolled in this study，and randomly divided into observation group and control group，30 patients of each group.The observation group was given hypocalorie enteral nutrition，62.70-83.68 kJ/（kg · d）and control group was given traditional enteral nutrition，104.65-125.58 kJ/（kg · d）.The changes of fasting blood glucose （FBG），insulin dosage， total protein （TP），serum albumin （ALB），plasma hemoglobin （HB） and major gastrointestinal symptoms were observed and compared in 7 days.Result：Levels of TP，ALB and HB were lower in both groups at 7 days after nutrition support，but showed no statistical difference（P>0.05）.FBG，insulin dosage and major gastrointestinal symptoms in observation group were significantly lower than the control group after 7 days（P<0.05）.Conclusion：Short-term hypocalorie enteral nutrition can significantly reduce the fasting blood sugar level，insulin dosage and gastrointestinal symptoms in diabetic patients with acute cerebral infarction.

【Key words】 Hypocalorie enteral nutrition； Diabetes mellitus； Acute cerebral infarction

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530022，China

隨著中國社會老齡化加劇，糖尿病的發病率越來越高，2000-2050年，新診斷為糖尿病的人數預計會增加165%[1]，其中腦卒中已成為DM致殘和死亡的重要原因之一[2]。其中部分患者因吞咽困難或昏迷無法進食需腸內營養治療，但不免會造成血糖較大的波動，特別是在給予較高能量的時候。近年來越來越多研究顯示，在疾病早期應激狀態下短期限制熱量和蛋白質的供給，反而會帶給機體更多的益處。筆者分析了30例采用低熱量腸內營養支持的糖尿病并急性腦梗死鼻飼的患者資料，旨在為糖尿病并急性腦梗死早期營養支持策略提供有益指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月-2016年3月筆者所在科室會診的60例臨床確診為糖尿病腦卒中的鼻飼患者，全部經頭 CT 證實為急性腦卒中，無法正常進食，均已留置鼻胃管，除外惡性腫瘤、慢性心肺功能不全及肝腎功能衰竭。隨機分為兩組，觀察組30例，男18例，女12例，年齡44～73歲，平均（65.7±10.5）歲，腦梗死平均病程（4.1±2.1）d；對照組30例，男17 例，女13例，年齡46～77歲，平均（66.4±8.3）歲，腦梗死平均病程（3.4±2.7）d。兩組患者的性別、年齡、病程等各項基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予常規治療，包括胰島素治療、營養神經、改善循環、控制感染等。所用腸內營養液均由筆者所在科室采用糖尿病醫用營養配方粉配制，成份包括乳清蛋白粉、纖維勻漿粉、益力佳 、谷氨酰胺、鹽等。對照組采用傳統熱量供應，104.65～125.58 kJ/（kg·d）。在腸內營養初始，予患者所需總能量的約1/3，鼻飼量4次/d，150～200 ml/次，經鼻胃管間歇重力滴注，每次持續約2 h。觀察患者無明顯不良反應后，第3天增至所需總能量的約2/3，4～5 d后，總能量逐步加至104.65～125.58 kJ/（kg·d），鼻飼量為4次/d，300～350 ml/次。一般達到總能量后，腸內營養液的能量密度在1.2～1.5 kcal/ml。觀察組采用低熱量供應，62.70～83.68 kJ/（kg·d），予患者所需總能量的約1/3，鼻飼量4次/d，150～200 ml/次，經鼻胃管間歇性重力滴注，每次持續2 h。觀察患者無不良反應后，第3天增至所需總能量的約2/3，4～5 d后，總能量逐步加至62.70～83.68 kJ/（kg·d），鼻飼量為4次/d，250～300 ml/次。一般達到總能量后，腸內營養液的能量密度在0.9～1.0 kcal/ml。兩組鼻飼時，均要求將床頭抬高30°～40°，觀察時間為7 d。

1.3 觀察指標

（1）血糖：檢測營養治療前后靜脈空腹血糖、血清總蛋白白蛋白、血清前蛋白以及血紅蛋白水平。（2）胰島素用量：記錄腸內營養治療后每日胰島素總用量。（3）并發癥發生情況：每天觀察兩組患者嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道情況。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖及營養指標比較

營養支持7 d后，兩組ALB、TP、HGB均值低于營養支持前，但差異無統計學意義（P>0.05）；營養支持7 d后，兩組空腹血糖均較前降低，但觀察組第7天空腹血糖較對照組降低更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組胰島素用量比較

2.3 兩組相關并發癥發生情況比較

觀察組胃腸道不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組實施腸內營養時發生輕微腹脹，在給予促胃動力藥物后腹脹均在6 h內好轉，輕度腹瀉及嘔吐者在予調節輸注速度，并輔以雙歧桿菌調整腸道微環境后緩解，均不影響腸內營養的實施，見表3。

3 討論

糖尿病并急性腦梗死患者，其腦部的多數細胞發生損傷或壞死后往往無法逆轉，沒有任何組織細胞可以替代腦神經功能，所以導致的后果往往難以逆轉[3]。在應激性的高代謝狀態下，患者對能量物質的分解亢進，其中蛋白質的分解大于其合成，極易出現低蛋白血癥和高血糖[4-6]，進一步加重原有的營養不良及糖代謝紊亂。而體內持續的高血糖會對機體肝、腎等重要器官造成嚴重損害，增加感染發生率。糖尿病并急性腦梗死患者常合并不同程度的吞咽困難和意識障礙，導致其無法進食。如患者腸道功能存在，選擇腸內營養更適合[7]。腸內營養支持更加符合正常進食、消化、吸收的程序，可對胃部黏膜及消化道起到一定的保護作用[8]，減少腸道細菌和毒素的移位，減少腸源性感染。

在實施腸內營養治療前，需依據患者病情及營養狀態，確定每日所需總熱量、每種營養素用量及構成比。對糖尿病患者來說，合理有效的營養支持需同時兼顧血糖的控制，這是臨床營養工作中必須關注的問題。傳統的營養治療認為：“高熱量高蛋白”可以更快糾正患者營養不良狀態，更好的促進機體康復。但越來越多學者提出在疾病早期“低熱量”供給，以降低機體負荷，為患者器官功能提供保護。在多年的臨床營養實踐中，筆者也發現適宜的熱量攝入值往往低于傳統理論值，特別是對需要腸內營養支持的高血糖狀態下的糖尿病患者而言。本研究中，觀察組血糖控制較對照組更為理想，胰島素用量顯著減少，嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道并發癥發生率更低，差異有統計學意義。分析原因如下：（1）血糖水平及胰島素用量：高血糖是腸內營養的代謝并發癥之一，其發生率可達10%～30%。本研究中，兩組患者均選擇了糖尿病專用的腸內營養粉劑，相對于普通的整蛋白型腸內營養粉劑可以更好的減少血糖升高幅度，這在以往的研究中得到了證實。但是若用量過大，依然會造成血糖的明顯升高。對照組供給較高熱量，同時給糖尿病患者帶來較高的血糖水平，而為了維持穩定的血糖所需要的胰島素用量也相應增加。觀察組提供了低熱量腸內營養，給機體提供適量營養底物的同時，可以在較短時間內更好的控制血糖，減少持續高血糖對機體造成的損害。有臨床研究指出，血糖與急性腦梗死患者的預后息息相關[9]，可見對于糖尿病腦卒中鼻飼患者血糖的控制對于其預后具有十分重要的意義。（2）胃腸道并發癥：糖尿病并急性腦梗死患者疾病的早期，存在胃腸道功能減弱，加上抗生素的使用，易出現菌群失調，發生腸內營養的不耐受增加。而且腸內營養達到推薦總熱量后，對照組的腸內營養液總量及濃度均較觀察組偏高，因此，相比觀察組更易發生腹脹、腹瀉、反流等胃腸道并發癥，這一結果與陳潔芳等[10]等研究報道基本一致。觀察組胃腸道并發生發生率明顯降低，更好的維護了腸道功能，為下一步腸內營養的加量做了很好的腸道準備。

本觀察研究中，觀察組和對照組的營養指標（TP、ALB、HGB）較前均有所下降，患者的營養狀態未得到改善，但與治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）。推測原因為本次觀察時間僅7 d，時間較短，患者尚處在分解代謝期或損傷期，這一狀態并不因增加熱量和蛋白質的供給而改變。對照組雖然補充了較多的熱量和蛋白質，也并未使蛋白水平升高，這同樣提示在腦梗急性期早期是負氮平衡狀態，也可能是較高的血糖水平影響機體的合成代謝及胃腸道的不耐受影響營養物質的有效消化吸收所致。近年來，越來越多專家達成共識：早期營養支持的目的是在提供維持機體細胞代謝所需的同時，避免加重應激早期出現的代謝紊亂，減少器官功能障礙，減少營養支持相關的并發癥。只有進入了恢復期或合成代謝期，合理的營養治療才能進行細胞修復和能量儲備，才能逆轉負氮平衡。

綜上所述，低熱量營養支持在糖尿病并腦梗死急性期短期運用是適宜并且有效的。提示在今后的臨床營養工作中不要盲目的追求“高熱量高蛋白質”，應在患者不同疾病階段供給適宜的能量及蛋白質，盡量避免腸內營養的并發癥，以達到有效的營養治療。但低熱量長期運用是不可取的，在患者疾病恢復期，血糖穩定及胃腸道功能好轉后，需根據患者情況循序漸進增加熱能和蛋白質供給，以保證機體盡快康復。

參考文獻

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（收稿日期：2016-10-01）