一站式CT掃描指導頸內動脈夾層致急性缺血性卒中的保守治療

傅懋林，王雙虎，肖雪玲，戴為正，張永剛，何文欽

·論 著·

一站式CT掃描指導頸內動脈夾層致急性缺血性卒中的保守治療

傅懋林，王雙虎，肖雪玲，戴為正，張永剛，何文欽

目的探討一站式CT掃描對頸內動脈夾層(ICAD)致急性缺血性卒中內科保守治療的指導意義。方法選擇解放軍第180醫院2014年3月至2017年3月行一站式CT掃描檢查確診的ICAD致急性缺血性卒中患者臨床資料，其中側支循環好、腦組織灌注好的患者16例(研究組)，側支循環差、腦組織灌注差且拒絕介入手術開通的患者21例(對照組)，均進行靜脈溶栓或抗凝治療，評估入出院NIHSS評分改善情況、3個月后改良Rankin評分量表(mRS)評分、半年時血管再通情況及并發癥發生率、死亡率等。結果2組入出院時NIHSS評分變化，研究組明顯優于對照組(P<0.05) 。2組3個月后臨床預后對比，研究組明顯優于對照組(P<0.05)。研究組血管再通率明顯高于對照組(P<0.05)。2組患者癥狀性顱內出血、高灌注腦病等并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組患者病死率明顯低于對照組(P<0.05)。結論通過一站式CT掃描評估ICAD致缺血性卒中患者的側支循環及腦組織灌注情況，于對于側支循環開放、腦組織灌注好的患者及早行溶栓或抗凝治療，提高閉塞血管再通率，有助于改善臨床預后，降低并發癥發生及死亡率，提高患者生存質量。

一站式；CT灌注成像；CT血管重建圖像；頸內動脈夾層；內科治療

頸部動脈夾層(cervical artery dissection，CAD)導致腦梗死的患者臨床表現復雜多樣，可以表現為無癥狀性、反復TIA發作，亦可表現為嚴重的神經功能缺損，而對于完全閉塞型的ICAD患者，側支循環開放與否，責任血管流域血流代償情況是否充足對于患者預后起著重要的預測作用，也直接決定急診治療策略的選擇。而CT頭顱一站式采集成像，圖像質量高，掃描時間短，頭顱CT平掃、腦灌注與頭顱血管造影同步一次性采集完成，通過動態CTA可顯示頭顱血管動態變化，CT灌注成像清晰地顯示腦組織血流灌注變化狀態[1]。我院采用一站式CT掃描技術指導頸內動脈夾層閉塞致急性缺血性卒中患者治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集我院自2014年3月至2017年3月對時間窗內(前循環梗死<6 h)的急性腦梗死或反復TIA發作患者采用一站式CT平掃聯合CT灌注成像(CT Perfusion, CTP)及CT血管重建圖像(CT Angiography, CTA)掃描檢查的臨床資料，篩選出ICAD致急性缺血性卒中且側支循環好、腦組織灌注好的患者進行內科保守治療。納入標準：①發病6 h內的前循環腦梗死；②反復發作的TIA發作；③經急診CTA檢查證實為ICAD伴繼發性頸內動脈狹窄或完全閉塞；④經急診CTP檢查證實責任頸內動脈供血區域血流灌注良好；⑤無重要臟器功能衰竭。排除標準：①頭部CT或MRI顯示顱內出血；②對比劑過敏；③有嚴重出血傾向及血小板減少；④存在抗凝治療禁忌證。研究組共入組患者16例，其中男6例，女10例，年齡26～78歲，平均(59.33±22.37)歲。左側頸內動脈7例，右側頸內動脈9例，夾層位置：頸內動脈起始部15例，C1段1例。另收集同期我院急診行一站式CT平掃掃描檢查確診ICAD致急性缺血性卒中且側支循環差、腦組織灌注差，拒絕介入手術開通選擇內科保守治療的患者21例(對照組)，其中男7例，女14例，年齡33～81歲，平均(52.29±16.47)歲。左側頸內動脈12例，右側頸內動脈9例，夾層位置：頸內動脈起始部18例，C1段2例，C3段1例。2組年齡、入院時NIHSS評分、發病至入院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準(批準號：180LL2014003)，患者均簽署知情同意書。

1.2檢查前準備 神經內科醫師卒中小組成員接到會診通知后前往急診科認真詢問患者病史及查體，在詳細了解既往過敏史的情況下，篩查出入組患者，向患者或家屬充分告知病情，并詳細告知一站式CT檢查及應用造影劑的風險及并發癥，簽署知情同意書。所有病例檢查前至少提前15 min口服撲爾敏4 mg，無法配合服藥或疑似過敏體質的患者，在家屬知情同意后，檢查前給予地塞米松5 mg靜推預防造影劑過敏反應。若患者躁動無法配合檢查者，給予地西泮注射液5～10 mg緩慢靜脈推注。

1.3檢查方法 采用GE Lightspeed 64排螺旋CT，所有患者全部行頭顱平掃、灌注成像、血管三維成像。所有患者均先行頭顱CT平掃檢查。隨后行CT灌注成像，檢查方法：經肘靜脈使用雙筒高壓注射器以4 mL/s速度注入優維顯注射液(370 mgl/mL)40 mL，延遲5 s對鞍上池至半卵圓中心層面行灌注掃描。掃描參數：管電壓80 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，掃描共8層共4 cm，持續時間71 s，共320層圖像。CT血管三維成像，掃描范圍由升主動脈至顱頂。使用高壓注射器以3～3.5 mL/s的速度，經肘前靜脈團注60～80 ml對比劑(Utravist300mI/mL)，延遲時22～24 s，心功能不全者用CT值測量觸發掃描程序決定，興趣區定在頸總動脈，閾值設為120～140 HU, CTA掃描參數：120 kV，300 mA，層厚1125 mm，重疊01625 mm，螺距01984∶1。1.4數據處理 原始圖像傳輸至adw4.4工作站，CT灌注數據使用GE perfusion4灌注軟件進行圖像后處理，選擇大腦前動脈為輸入動脈，上矢狀竇為輸入靜脈，經過計算時間-密度曲線數，得出腦血流量圖(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量圖(cerebral blood volume，CBV)、平均通過時間圖(mean transit time，MTT)、峰值時間(time to peak，TTP)，取患側額葉、顳葉、枕葉、基底節區的感興趣區測量參數值。CTA圖像傳輸至adw4.4工作站后，用多平面重建(MPR)、高級血管分析(AVA )、容積顯示(VR)和仿真內鏡(VE)重建等進行圖像重組。由2名有經驗的高年資主治或副主任以上醫師共同觀察,主要分析以下內容：血管形態、閉塞血管及動脈夾層部位、血管真腔、假腔的顯示、內膜瓣破口的顯示、MSCTA重組圖像。通過CT頭顱一站式掃描，一次性采集頭顱CT平掃、腦灌注與頭顱血管造影等信息，通過動態CTA顯示頭頸部血管，CT灌注成像清晰地顯示腦組織血流灌注變化狀態，評估其缺血半暗帶范圍及側支循環開放、責任血管流域血流代償情況。

1.5治療方法 對于在重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓時間窗內(<4.5 h)的患者，在排除溶栓禁忌證后行rt-PA靜脈溶栓，溶栓藥物采用德國勃林格殷格翰醫藥公司生產的注射用阿替普酶(商品名愛通立，規格20 mg及50 mg)，給藥劑量按照0.9 mg/kg計算，給藥的最大劑量為90 mg，用藥方法為將計算出的rt-PA總量的10%緩慢靜脈推注給藥，持續1 min，剩下的90%溶栓藥經微注泵緩慢靜脈泵入，持續時間1 h。溶栓24 h后啟動抗凝治療(等滲鹽水48 mL+注射用肝素鈉1.25萬單位，緩慢靜脈泵入，維持2 h)，2周后改為華法林口服抗凝治療(3～6個月)。若超過靜脈溶栓時間窗或存在溶栓禁忌證者，入院后立即啟動抗凝治療。1.6評估標準 腦灌注情況在CTP 上的表現分為灌注延遲：MTT 延長，CBV 增加或正常；灌注不足：MTT延長，CBV和CBF明顯減少，過度灌注：CBV和CBF增加；正常灌注：CBV、CBF及MTT均正常[2]。血管再通情況采用腦梗死溶栓等級系統(thrombolysis in cerebralinfarction，TICI)分為4級，0級：血管閉塞，Ⅰ級：嚴重狹窄，有前向血流，但遠端無血管分支顯示；Ⅱ級：非嚴重狹窄，有前向血流，遠端可見部分血管分支顯示；Ⅲ級: 無狹窄或非嚴重狹窄，前向血流快速通暢, 遠端分支顯示正常[3]。Ⅱ級及Ⅲ級提示充分再通，0級及Ⅰ級提示再通不足。采用改良Rankin評分量表(mRS)評估預后情況，mRS評分≤2分為轉歸良好，所有病例臨床隨訪半年以上。

1.7觀察指標 ①記錄各組動脈夾層部位；②記錄各組患者梗死區域灌注情況(CBV、CBF、MTT、TTP等)；③記錄2組患者術前術后NIHSS評分及出院時NIHSS評分，評估近期療效。④隨記登記2組患者3個月時改良Rankin評分量表(mRS)評分評估預后情況，mRS評分≤2分為轉歸良好；⑤所有患者定期復查頭顱CT、MRI檢查；⑥治療后2周、3個月、半年后，復查頭頸部CTA及CTP評估動脈夾層恢復情況、血管再通情況及梗死區域灌注情況；⑦記錄各組患者并發癥的發生率(過敏反應、高灌注腦病、癥狀性顱內出血、死亡等)。

1.8統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行數據分析，組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗，組間率或構成比的比較采用卡方檢驗，當不滿足卡方檢驗的條件時，本次研究樣本小于40，采用fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1近期療效對比 研究組入院時NIHSS評分5～22分，平均(13.57±6.77)分，出院時為0～12分，平均(5.77±3.69)分，變化值為(7.36±3.68)分；對照組入院時NIHSS評分6～28分，平均(15.62±7.07)分，出院時為3～29分，平均(10.91±6.73)分，變化值為(4.69±3.87)分。2組入出院時NIHSS評分變化，研究組明顯優于對照組(P<0.05) 。2.2遠期臨床預后對比 研究組患者3個月后mRS評分為(1.35±0.55)分，對照組為(3.66±2.22)分，研究組3個月后臨床預后明顯優于對照組(P<0.01)。

2.3血管再通率對比 6個月后復查頭頸部CTA，研究組患者中血管再通情況達Ⅱ級或Ⅲ級者有14例(87.5%)，對照組患者中血管再通情況達Ⅱ級或Ⅲ級者有10例(47.6%)。研究組血管再通率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4安全性比較 對照組發生癥狀性顱內出血4例(19.0%)、高灌注腦病3例(14.3%)、死亡9例(42.9%)，研究組發生癥狀性顱內出血1例(6.3%)，無高灌注腦病和死亡病例。2組患者癥狀性顱內出血、高灌注腦病等并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組患者病死率明顯低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

流行病學調查顯示北美和法國的一般人群中自發性頸內動脈夾層(internal carotid artery dissection, ICAD)發病率約為2.5～3/10萬，椎動脈夾層(vertebral artery dissection, VAD)發病率為前者一半左右，45歲以下人群中自發性頸部動脈夾層(spontaneous cervical artery dissection，SCAD)所占比例可能高達20%～25%，是中青年人卒中的重要原因之一[4-5]。一項臺灣的單中心研究[6]顯示，264名18～45歲青中年卒中患者24例(9%)經磁共振血管造影(magnetic resonane angiography，MRA)證實為夾層，該研究認為盡管青年卒中的首要原因仍是早發性的動脈粥樣硬化，但是在出現顱外動脈狹窄的青年卒中患者中，動脈夾層是最常見病因(60.9%)。夾層的累及部位以頸內動脈最為常見，其中以起始部及C1段最多見，其它的包括椎動脈、大腦中動脈、基底動脈等，本研究中共37例頸內動脈夾層患者，其中頸內動脈起始部33例，C1段3例，與文獻報道基本一致[6-7]。動脈夾層導致卒中機制：①由于夾層局部管腔狹窄或閉塞,并導致遠端血流動力學發生改變；②夾層局部血栓脫離,造成反復的動脈源性栓塞[8]。ICAD致腦梗死的臨床表現復雜多樣，部分患者并無明顯臨床癥狀，部分表現為反復發作的TIA，部分患者出現嚴重的神經功能損害癥狀。而僅憑血管狹窄程度或閉塞與否來判斷ICAD患者預后是不準確的，部分患者即使血管壁間血腫導致頸內動脈完全閉塞，但通過眼動脈逆行供血、前后交通動脈、軟腦膜支或深穿支等方式進行代償，對閉塞血管側的血流灌注影響較小，此類患者往往經內科保守治療后療效較好，血管再通率高，盲目地進行手術開通反而容易導致夾層內血栓脫落栓塞遠端血管或代償通道加重病情。但文獻報道夾層患者血管再通發生在3～6個月內，而閉塞的頸動脈夾層可能導致腦組織大面積梗死，可能為側支循環未完全建立所致[8]。故盡早明確診斷并判斷側支循環開放代償情況及責任側血管流域血流灌注情況，對于治療策略的選擇至關重要。

目前數字減影血管造影(DSA)檢查仍然為診斷CAD及評估側支循環的金標準，但存在以下缺點：①高壓注射可能導致夾層延展、擴大以及血管破裂等嚴格并發癥；②屬有創性檢查，耗時長，要求患者配合性好，延誤了治療時機；③無法量化、準確地評估灌注情況；④存在一定風險和技術難度，不易廣泛開展。近年來放射影像技術的發展及螺旋CT的升級改良,尤其是64排、128排及256排螺旋CT的臨床應用,使頸動脈夾層的診斷率大大提升。從CT原始掃描圖像上可以看到狹窄或閉塞的管腔、壁間血腫，而從CT血管重建圖像(CTA)可以多角度動態地觀察血管,能夠清楚顯示動脈管徑、管壁局限性增厚、血腫、內膜瓣及真假雙腔。CT灌注成像(CTP)可以準確地分析腦組織灌注，在最短的時間內檢測出缺血半暗帶范圍，并且可以通過梗死部位腦血流灌注變化來判斷側支循環開放情況[10]。由于能夠提供快速、無創的評估腦灌注缺損信息,腦灌注成像結合CTA被認為是急性腦缺血患者最有價值的影像學檢查方法[11～14]。一站式頭顱CT、CTA、CTP掃描有助于準確地辨別ICAD，并能在短時間內判斷缺血半暗帶范圍、側支循環開放情況及準確量化地評估責任血管流域的血流灌注情況，為臨床治療決策提供快速而準確的依據。CAD的CTA常見表現[15]：①血管腔呈偏心性狹窄；②內膜瓣形成雙腔；③血管壁增厚；④可伴動脈瘤出現；⑤血管腔閉塞及環形強化。頸動脈夾層臨床表現多樣化，常非典型癥狀起病，DSA檢查為金標準，但因其為有創性檢查，且多數醫院無法開展，導致診斷困難，結合臨床癥狀及一站式CT掃描檢查，有助于快速辨別頸動脈夾層，減少延誤診治，減少臨床誤診誤治。

目前對于頸動脈夾層閉塞，臨床上通常以是否完全閉塞，是否有側支循環形成，來決定急性期到底選擇內科保守治療或急診介入開通，然而側支循環開放、代償梗死區供血，是否足夠，缺少量化指標，亦無明確界限，更多的是“個人經驗”。且經DSA評估血管閉塞及側支循環開放情況后，再行MR灌注或CT灌注檢查，有違從無創到有創原則，并延誤治療時間，影響臨床預后，一站式CT掃描，一次性完全平掃+CTA+CTP檢查，完成血管、灌注等系統評估，可為臨床治療決策提供最迅速且強有力的依據。本研究通過CT頭顱一站式掃描，一次性采集頭顱CT平掃、腦血流灌注情況及頭顱血管造影等信息，評估ICAD致缺血性卒中患者的側支循環及腦組織灌注情況。結果表明，側支循環好、腦組織灌注好的患者近期臨床療效、遠期臨床預后、血管再通率均明顯優于側支循環差、腦組織灌注差的患者，而死亡率明顯下降，且并不增加癥狀性顱內出血、高灌注腦病的發生率。CT頭顱一站式掃描對ICAD致缺血性卒中患者的治療決策及臨床預后起著重要的預測作用，對于側支循環開放、腦組織灌注好的患者及早行溶栓或抗凝治療，有助于提高閉塞血管再通率，改善臨床預后，降低死亡率，提高患者生存質量。本研究樣本量較少，有待大樣本多中心隨機對照試驗進一步論證。

[1] 楊 帆，時惠平，郭 薇，等.320排CT全腦灌注成像聯合CT血管造影一站式成像技術探討[J]. 中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(20)：6559-6561.

[2] Suzuki Y，Nakajima M，Ikeda H，etal. Evaluation of hyperacute stroke using perfusion computed tomography[J]. Neurol Med Chir (Tokyo)，2005，45(7)：333-343.

[3] Krieg JC. Proximal tibial fractures：current treatment，results，and problems[J]. Injury，2003，34(11)：A2- A10.

[4] Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dissection：a review[J]. Can J Neurol Sci，2008，35(2)：146-152.

[5] Ahl B，Bokemeyer M，Ennen JC，etal. Dissection of the brain supplying arteries over the life span[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75(8)：1194-1196.

[6] 賈 頤，代曉杰，董素娟，等.10例腦動脈夾層患者的影像學特點及治療分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：90-92.

[7] 陳云波. 頭頸部動脈夾層18例影像和臨床特點、治療及隨訪[J]. 中風與神經疾病雜志，2014，31(7):628-632.

[8] Lee TH，Hsu WC，Chen CJ，etal. Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan[J]. Stroke，2002，33(8)：1950-1955.

[9] 常俊林，房亞蘭，王 潔，等. 20例頸動脈夾層臨床特點分析[J]. 中西醫心腦血管病雜志，2016，14(2)：220-222.

[10] Firlik AD，Rubin G，Yonas H，etal．Relation between cerebral blood flow and neurologicdeficit resolution in acute ischemic troke[J]．Neurology，1998，51(1): 177-182.

[11] Fainrdi E，BorrelliM，SalettiA，etal. CT perfusion mapping of hemodynamic disturbances associated to acute spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Neuroradiology，2008，50(8)：729-740.

[12] Murayama K，Katada K，Nakane M，etal. Whole-brain perfusion CT performed with a prototype 256-detector row CT system: initial experience[J]. Radiology，2009，250(1)：202-211.

[13] Tan JC，Dillon WP，Adler F，etal. Systematic comparison of perfusion-CT and CT-angiography in acute stroke patients[J]. Ann Neurol，2007，61(6)：533-543.

[14] Cianfoni A，Colosimo C，Basile M，etal. Brain perfusion CT：principles，technique and clinical app lications[J]. Radiol Med，2007，112(8)：1225-1243.

[15] 牟鳳群，陳 通，劉海霞. 頭頸部動脈夾層MSCTA特征及發病危險因素分析[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2013，(6):445-447.

Medicaltreatmentofinternalcarotidarterydissection-inducedacuteischemicstrokebyone-stopCTscan

FU Mao-lin, WANG Shuang-hu, XIAO Xue-ling,DAI Wei-zheng,ZHANG Yong-gang,HE Wen-qin

(DepartmentofNeurology,the180thHospitalofPLA,Quanzhou362000,Fujian,China)

AbstractObjectiveTo investigate the significance of one-stop CT scan in guiding the conservative treatment of internal carotid artery dissection-induced acute ischemic stroke.MethodsA total of 16 cases of patients who were diagnosed of internal carotid artery dissection-induced acute ischemic stroke with good collateral circulation and normal cerebral perfusion by one-stop CT scan from March 2014 to March 2017, and a total of 12 patients who were diagnosed of internal carotid artery dissection-induced acute ischemic stroke with poor collateral circulation and cerebral perfusion by one-stop unenhanced CT scan in the emergency department in our hospital and refused to undergo interventional surgery over the same period were included in the study, and they were treated with intravenous thrombolysis or anticoagulant therapy. The change of NIHSS scores between admission and discharge, mRS score at the third month, vascular recanalization at the sixth month and the incidence rates and mortality rates of complications were assessed.ResultsThe NIHSS scores of two groups changed between admission and discharge. The study group was significantly better than the control group in the change of NIHSS scores (P<0.05). The clinical prognosis of the study group was significantly better than that of the control group after 3 months (P<0.05). The recanalization rate of the study group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). There were no significant differences between the two groups in the incidence rates of symptomatic intracranial hemorrhage, high perfusion encephalopathy and other complications (P>0.05). The mortality rate of patients in the study group were significantly lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionAssessing collateral circulation and cerebral perfusion of patients with ICAD induced ischemic stroke through one-stop CT scan and treating patients with open collateral circulation and normal cerebral perfusion with early thrombolytic or anticoagulant therapy can improve recanalization rate and clinical prognosis, and reduce complications and mortality rate, so as to improve life quality of patients.

One stop; CT perfusion imaging; CT angiography; Carotid artery dissection; Medical treatment

R743.3

A

1672-271X(2017)05-0457-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.003

2017-03-20;

2017-07-06)

(本文編輯：葉華珍; 英文編輯：王建東)

南京軍區聯勤第十八分部醫學科技青年培育項目(18FBQN2014011)

362000 泉州，解放軍第180醫院神經內科

何文欽，E-mail：22903263@qq.com

傅懋林，王雙虎，肖雪玲，等.一站式CT掃描指導頸內動脈夾層致急性缺血性卒中內科治療[J].東南國防醫藥，2017,19(5):457-460.