夏季戈壁駐訓官兵低血鉀的發病原因及防治分析

暴 龍，朱 清， 高 越，金兆清，殷智穎

·部隊衛生·

夏季戈壁駐訓官兵低血鉀的發病原因及防治分析

暴 龍1，朱 清2， 高 越1，金兆清1，殷智穎1

目的深入探討夏季戈壁駐訓官兵低血鉀病因構成及防治措施。方法在8個戈壁駐訓組中發放自行設計的調查問卷189份，對其中26例住院患者的低血鉀發生病因、血鉀測定、心電圖情況進統計總結，通過對特定條件下低血鉀的再認識，揭示了低血鉀的發病原因、機理、診斷、治療及預防的內在聯系及規律。結果26例夏季戈壁駐訓官兵低血鉀的發病原因及構成為：訓練中和訓練后大量出汗25例(92.3%)，訓練后飲食中攝入不足17例(65.4%)，偏食、禁食、不思飲食 9例(30.8%)，藥物影響6 例(23.1%)，26例低血鉀患者中有8例單純靜脈補充氯化鉀平均恢復時間9.8 d；另有8例患者補充氯化鉀的基礎上補充硫酸鎂，平均恢復時間為8d，縮短了低血鉀病恢復時間。結論提高部隊官兵對低血鉀病因的認識，在訓練中或訓練后及時補充含鉀的食物，減少偏食、禁食減肥的不良習慣，做到科學訓練，合理用藥，規范治療，有效預防，防治結合。降低發病率，提高部隊戰斗力。

低血鉀；夏季駐訓；病因；預防；治療

隨著軍事斗爭準備的不斷推進，邊疆部隊的訓練強度不斷加大，夏季戈壁駐訓的時間也相應延長，集訓中發生低血鉀的患者不斷出現，成為嚴重影響訓練的頑疾，我院2013年9月至2016年9月全程參與對189名夏季野外駐訓官兵進行為期3個月的衛勤保障，在8個基層單位以調查問卷及病歷回顧的形式對發生26例低血鉀的官兵情況進行調查，并對調查結果進行分析總結。現將夏季戈壁駐訓官兵發生低血鉀病的臨床特點及防治的特殊性分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次調查對象為陸軍某部8個基層單位189名夏季野外駐訓官兵，共發放調查問卷189份，回收問卷180份，有效率95.24%，其中存在低血鉀126名，低血鉀發生率為70%，醫院就診病例26名，約占20.63%。

26例醫院就診低血鉀患者中，既往均無心臟病史，無心肌缺血的臨床癥狀及心電圖改變，且駐訓前均無明確低血鉀病因。其中男21例，女5例，年齡18～53歲，平均(36.4±5.2)歲。駐訓發病后血清鉀1.6～1.9 mmol/L 3例；2.0～2.9 mmol/L 9例；3.0～3.4 mmol/L 8例；3.5～5.5 mmol/L 6例，血清鈣<2.0 mmol/L 9例，血清鎂<0.45 mmol/L 1例，<0.55 mmol/L 1例，心電圖示：竇性心動過速4例，房性心動過速1例，竇性心動過速及竇性陣速 3例，心房纖顫1例，房性早搏2例，室性早搏3例，Ⅰ房室傳導阻滯2例，S-T段降低2例，T波低平、雙相、倒置、或μ波高大、Tμ重疊、QT間期延長4例，竇性心動過速伴P波(P>0.25)1例，無心電圖表現3例。

1.2方法 駐訓地現場巡診調查與親身治療相結合，對26例低血鉀患者資料進行分析，通過高年資醫師對駐訓現官兵進行診斷、化驗、治療分析，以及現場發放紙質調查問卷并進行填寫說明，在官兵填寫問卷的過程中，調查人員當場進行答疑，填寫完成后回收問卷，各組問卷均完成后統一進行資料錄入和統計分析。

1.2.1診斷方法 臨床表現：精神抑郁、倦怠神志淡漠，萎靡不振，反應遲鈍，四肢軟弱無力，呼吸困難、惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘，呼吸困難，腱反射減退；心電圖表現：早期T波降低、變平或倒置，隨后出現ST段降低，QT間期延長和異常U波。血鉀濃度<3.5 mmol/L。根據病史和臨床表現即可做出低鉀血癥的診斷，血鉀<3.5 mmol/L有診斷意義，心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。

1.2.2治療方法 26例患者在明確診斷后，根據不同的病情分層治療。①血鉀在3.5～5.5 mmol/L的6例患者中，2例以加強食物營養補鉀治療，同時口服10%氯化鉀30～40 mL，3次/d；4例單純靜脈補充10%氯化鉀10 mL+5%葡萄糖溶液500 mL靜滴。②血鉀在3.0～3.4 mmol/L的8例患者中，4例同以上4例方法；另外4例以10%氯化鉀10 mL及25%硫酸鎂10 mL加入5%葡萄糖溶液500 mL中緩慢靜滴，4次/d。③血鉀2.0～2.9 mmol/L的9例患者，且有心電圖t波低平、雙相倒置，其中4例的治療方法同以上另外4例；5例以10%氯化鉀15 mL及25%硫酸鎂15 mL加入5%葡萄糖溶液500 mL中緩慢靜滴，4次/d。④3例1.6～1.9 mmol/L極重度低血鉀患者，復查心電圖提示為多形性室性心動過速、心室撲動，以5%葡萄糖液將氯化鉀稀釋為1.0%～1.5%的濃度，同時加用25%的硫酸鎂15 mL, 24 h可選擇較高的濃度(3.0 g/L或40 mmol/L)和較快的速度(1.5 g/h或20 mmol/h)靜滴，持續心電監護，補鉀量可達10 g/d以上。3例極重度低血鉀患者，經補鉀、補鎂、補鈣、補充能量等綜合治療后，1例補鉀15 d后出現皮膚蒼白、發冷、青紫、低血壓。心電圖提示心動過緩、心律不齊，T波高尖P波波幅下降，QRS波增寬，血清鉀8.5 mmol/L,初步診斷為高血鉀，由于駐訓設備條件限制，急送當地醫院快速血液透析治療[1]。另外2例后送轉當地院繼續治療，其中，1例患者低血鉀發作時，血鉀<1.8 mmol/L,經補鉀12 g/d，3 d后血鉀恢復至3.0 mmol/L，繼續補鉀3 d后血鉀下降至2.0 mmol/L，此時激素、利尿劑仍在應用，第8天患者胸悶、心悸、呼吸困難，欲說話而不能發音，面色蒼白，血壓下降等癥狀再次出現，查血鉀<1.9 mmol/L,隨繼發出現休克、腹脹、雖經重復補鉀、補鎂、補鈣、補充能量及維持酸堿平衡等綜合治療未見效果，急送當地醫院繼續治療。另1例是腹脹嚴重，血鉀<1.9 mmol/L、鈉105 mmol/L、氯67 mmol/L、尿素氮18 mg%,心電圖提示竇性心動過速(HR105次/min)，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVR高尖>2.5 mV,經3 h靜滴氯化鉀3 g后，臨床癥狀好轉，心率降至92次/min，后急送當地醫院繼續治療。

2 結 果

3.5～5.5 mmol/L低鉀患者中，2例經調節飲食和口服10%氯化鉀，11 d后癥狀完全消失出院歸隊，平均住院11 d，另外4例及3.0～3.4 mmol/L中的4例同樣單純靜脈補充氯化鉀治療，9.8 d后低鉀癥狀完全消失出院歸隊，平均住院9.8 d。3.0～3.4 mmol/L中的4例及2.0～2.9 mmol/L中4例靜脈補充氯化鉀的同時補充硫酸鎂，8 d后低鉀癥狀消失，平均恢復時間8 d。合并心率失常者，多在2～3 d消失，尤其是合并鎂劑時，心率失常消失較快。2.0～2.9 mmol/L中5例經調節飲食、大劑量靜脈補鉀、補鎂、補鈣、補充能量等綜合治療15 d后癥狀消失歸隊，平均住院15.7 d。3例極重度低血鉀患者1.6～1.9 mmol/L，由于駐訓地條件所限后送駐地地方醫院治療。

3 討 論

3.1鉀生理功能的回顧 鉀是生命的必須離子，鉀在人體的主要生理功能為：①參與、維持細胞的正常代謝；②維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡；③維持神經肌肉組織的興奮性；④維持心肌的正常功能。

3.2診斷及治療分析 本組26患者中，18例均有明顯的低鉀因素，訓練過程中血鉀已明顯降低，入院后經較大劑量的補鉀治療，69.2%(18/26)的患者癥狀消失，血鉀恢復正常；8例除訓練外無明顯病因，在夏季野外駐訓患者不能用原發病完全解釋，因此，根據本組患者的臨床表現及體征仍診斷為低血鉀癥，從補鉀治療恢復情況看低血鉀的診斷是正確的。

盡管戈壁駐訓醫師在醫院對低血鉀的發病及治療有所了解，但對于在夏季戈壁駐訓特點，醫護人員年輕，設備使用缺乏、天氣炎熱、患者較多、病情復雜、發病突然的情況下，較易誤診誤治及漏治，或拖延診斷及治療。因此，在夏季野外駐訓期間除有明顯的缺鉀原因外，對于出現下列情況，又不能用原發病解釋者，結合訓練及生活情況應考慮低血鉀可能：①感覺疲乏、軟弱、乏力；②全身性肌無力，肢體軟癱，呼吸困難、過度換氣或屏氣；③聲音嘶啞或欲說話而發不出音；④惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘； ⑤萎靡不振、反應遲鈍、注意力不集中、嗜睡或昏迷；⑥突然出現的胸悶、心悸、煩躁不安或神志模糊及面色蒼白或口唇紫紺；應及時作心電圖檢查及血鉀測定。

駐訓醫師常用心電圖及血清鉀變化情況診斷低血鉀，但是并非每位患者均有心電圖及血清鉀的改變，本組患者有3例無心電圖異常，其中2例低血鉀比較嚴重合并快速心律失常時，其余1例患者伴有嚴重的細胞外液減少。此時心電圖變化不太明顯，故不能單憑心電圖異常來診斷低血鉀[2]。低血鉀早期測定血鉀也可能在正常范圍，但不能否定低血鉀的存在，本組6例患者缺鉀癥狀明顯，測定血鉀正常，經補鉀治療后癥狀消失，所以在夏季戈壁駐訓這種特殊時間和空間條件下不能完全依賴心電圖檢查及血鉀的測定來診斷低血鉀[3]。此時常需結合病史綜合分析，才能做出低血鉀的早期診斷。

低血鉀之所以能引起心律失常，主要是低鉀導致了心肌電生理方面的變化，促使心肌動作電位及膜電位發生改變，影響心肌自律性及心臟傳導功能，導致心率及心臟激動傳導異常，增加了起搏細胞舒張期除極化，促使其它心肌細胞如心室肌細胞等非起搏細胞工作，完成起搏反應，從而導致多種異位心率失常[4-5]。本組7例患者在發生低血鉀時有不同程度的心律失常，也證實了這一點。低血鉀的治療應盡量尋找低血鉀的病因，并積極治療原發病[6]。由于低血鉀病的發病機理較為復雜，因此目前其防治策略存在不一致性，且補鉀過量會導致高血鉀癥，我們的綜合治療原則是：去除病因，補充能量及其他電解質，糾正酸堿平衡，糾正心律失常，但以補鉀為主，嚴格限制液體量，控制液體緩慢勻速輸入。如一名戰士患者低血鉀發生時面色蒼白，呼吸困難，血壓下降，同時伴有房性心動過速，在8 h內曾靜滴氯化鉀無效，即可靜滴硫酸鎂2.5 g，10 min后房速轉復為竇性心率，臨床癥狀消失，血壓恢復正常。

夏季戈壁駐訓天氣炎熱大量出汗的自然的特殊條件下，不主張拘泥于3%(40 mmol/L)的濃度[7]，或見尿補鉀，更未盲目的大劑量和較快地輸入，前者是糾正嚴重性低鉀的絆腳石，后者不但不能快速消除癥狀，反而有導致高血鉀的危險。具體方法可用500 mL等滲鹽水或5%葡萄糖液中加入氯化鉀1.0%～1.5%的濃度，24 h內可選擇較高的濃度和較快的速度，一般可在10 g以上[8]，必要時持續心電監護、及時檢測血鉀。其后可根據病情酌減，直到血鉀恢復正常。同時補鎂、補鈣、補充能量、糾正心律失常等綜合治療，取得了較好的效果，同時也需綜合性分析低血鉀的具體情況及時制定新的治療方案[9-10]。本組1例較為嚴重低鉀患者,合并反復發作多形性室性心動過速、心室撲動等威脅生命的嚴重心律失常時，經綜合治療效果滿意也證實了這一點。經過綜合治療，大多數患者血鉀及心電圖恢復正常，臨床癥狀消失，極少數患者臨床癥狀無明顯變化，血鉀不升或短期內升高后再次降低者，多提示預后不良，在夏季戈壁駐訓時應及時轉快速的轉到當地醫院或后方醫院繼續治療。

3.3 病因分析

3.3.1訓練中大量出汗 官兵夏季在戈壁高溫環境中集訓，從事緊張的體力和腦力勞動，大量出汗(汗中含氯化鈉5%)人體內鉀大量流出[15]，此時未及時補鉀，則出現低鉀血癥。本文中25例(92.3%)為此種情況。高強度軍事訓練后機體組織嚴重缺氧可使丙酮酸及乳酸大量產生，發生乳酸性酸中毒，過快的糾正酸中毒可引起大量的鉀轉移到細胞內，引起低鉀血癥[16]。

3.3.2飲食中鉀攝入不足 駐訓地距離市場較遠，路途崎嶇，交通不便，駐地人員分散，人員較多，肉類、青菜(紫菜、菠菜、甘藍、海帶)、水果(西瓜、蘋果、香蕉)，豆腐等含鉀果蔬供應保鮮保障困難，官兵在特殊環境中以自帶方便面及休閑小食品為食物，難以補充足夠的鉀離子。本文17例(65.4%)為此種情況。

3.3.3合理治療及偏食、禁食 部分駐訓官兵為減輕體重提高訓練成績，有意進行長期接受不含加鹽的液體，或靜脈營養液中鉀鹽補充不足。偏食、禁食、不思飲食或限量飲食，少食或禁食果蔬，人為地造成鉀攝入不足。本文9例(30.8%)為此種情況。

3.3.4藥物的影響 駐訓官兵中高血壓患者濫服用氫氯噻嗪后鉀排出過多，未及時補充鉀鹽[11]。不明原因的發熱患者濫服用青霉素類藥物，改變了腎小管上皮細胞內的電位差有利于鉀的排出，從而導致細胞外液鉀的減少，引起低鉀血癥。部分官兵由于腹瀉，嘔吐等擔心影響訓練成績未得到及時治療，以至于造成鉀大量丟失而未及時補充。干燥綜合征患者濫用糖皮質激素如地塞米松，由于糖皮質激素也有一定的鹽皮質激素樣保鈉排鉀作用，能增加腎小球過濾和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，故有利尿作用[12]，使得鉀大量丟失而缺鉀。腹瀉、嘔吐、腸炎患者使得鉀從腎外途徑喪失。化膿性扁桃體炎發熱患者大劑量濫用青霉素，過多的青霉素有些改變了腎小管上皮細胞膜的通透性，影響鉀的再吸收并使鉀排入管腔，也有些是改變了細胞膜內外的電位差，有利于鉀從細胞內移入管腔，鉀排出增加[13]；尤其是大劑量使用時，藥物中的鈉鹽被大量吸收，留下陰離子，使管腔電負壓明顯增加，H+分泌增加造成堿中毒，鉀排出增加[14]。改變了腎小管上皮細胞內的電位差有利于鉀的排出，從而導致細胞外液鉀的減少，引起低鉀血癥。糖尿病患者濫用胰島素致使細胞外鉀轉移至細胞內，從而導致細胞外液鉀的減少。本文6例(23.1%)為此種情況。

3.4 預防分析

3.4.1訓練前體檢 夏季部隊戈壁駐訓前對廣大官兵進行全面的篩選體檢，對身體條件不適的官兵進行留隊觀察或住院治療。以此減少駐訓發病率，減少駐地醫護人員的工作量，提高駐訓官兵的戰斗力。

3.4.2科學訓練 夏季戈壁官兵集訓應常態化，制度化，訓練要有針對性和實效性，以漸進的方式提高官兵體力和耐受力的適應性鍛煉，提高實戰狀況下的適應能力，確保能打仗，大勝仗目標的順利實現。

3.4.3生活保障充足 對夏季戈壁駐訓官兵的副食品，如肉食品、新鮮瓜果、蔬菜等物資的供應確保突出、精確、高效。提高“備”的全面，“供”的充分，“運”的及時，“用”的合理[17]。

3.4.4醫療衛勤保障器械及藥品齊全 對駐訓地的選擇既貼近實戰化要求，也要求醫療裝備如血液透析機的便攜化、標準化，以及藥品的多樣化，做到戰地床邊簡便快捷治療，減少了后送病員帶來較多的麻煩，為患者的生命救治療爭取時間，練為戰、為發展、為打贏，并非練為看，夏季戈壁駐訓低血鉀病的治療藥品不僅僅是鉀制劑，還需要結合參訓人員基礎疾病情況及可能的并發癥準備相應的藥品，并嚴格管理藥品，高熱可影響藥品的性能，起不到治療作用，甚至導致二次傷害，嚴重者可危機官兵生命[18]，衛勤藥品保障不僅是說在嘴上，寫在紙上，掛在墻上，還要具體落實到官兵的生命健康救護及預防中，以此降低低血鉀的發病率，提高戰斗力。

3.4.5加強學習及督導檢查 開展駐訓地的醫療巡診頻次及督導。指導駐訓官兵科學用藥，合理用藥，及時檢查伙食保障情況，宣傳健康進食，糾正偏食、厭食習慣，科學減肥，健康瘦身， 平時結合現有軍事綜合信息網進行遠程信息共享學習[19]，對官兵進行低血鉀的防治教育，及時發現及時收容治療，從而減少低血鉀的發病率。

[1] 安曉偉，李 萍，張啟高.高鉀血癥致竇性傳導患者的臨床及心電圖分析[J]. 醫學研究生學報，2011,24(11)：1231-1232.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:18.

[3] 朱 震，陳志成.部隊長期野外駐訓期間疾病譜變化分析[J]. 東南國防醫藥，2013,15(5)：547-548.

[4] Cuypers J,Leirgul F,Larsen TH,etal.Assessment of vascular reactivity in the peripheral and coronary arteries by cine 3T-magnetic resonance imaging in young normotensive adults after surgery for coaretation of the aorta[J]. Pediatr Cardiol,2013,34(3):661-669.

[5] Lindsay AC,Sriharan M,Lazoura O,etal. Multidetector computed tomography of congenital aortic adnormalities [J]. Int J Cardiol,2014,172(3):537-547.

[6] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，抗心律失常藥物治療治療專題組.抗心律失常藥物治療建議[J]. 中華心血管病雜志，2001,29(6)：323-336.

[7] 葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學[M].2版. 北京：人民衛生出版社，2007:33-34.

[8] 沈 洪，劉中敏.急診與災難醫學[M]. 2版.北京:人民網是出版社，2013:228-229.

[9] Armani C，Botto N，Andreassi MG.Molecular markers of cardiovascular damuge in hypertensinon [J]. Curr Pharm Des,2013，19(13):2341-2350.

[10] Kehl DW，Iqbal N，Fard A，etal.Biomarkers in acute Myocardial injury [J]. Transl Res,2012,159(4)252-264.

[11] 陸再英，鐘南山.內科學[M]. 7版.北京：人民衛生出版社，2011:820-822.

[12] 楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學[M]. 北京：人民衛生出版社2012:348-350.

[13] 張建蘭.青霉素致低血鉀兩例分析報道[J]. 內蒙古中醫藥，2013,32(29)：97-98.

[14] 周 蕊，劉 軍.低血鉀80例病因分析[J]. 中華中西醫雜志,2004,6(5):12.

[15] 鄧曉霞.大運動量訓練致低血鉀一例[J]. 人民軍醫,2010(6).464-464.

[16] 孫艷兵，楊 陽.夏季野外駐訓發生低血鉀一例[J].人民軍醫，2012,6(6)：476.

[17] 徐曉莉，茅建華，劉玉秀，等.基地醫院衛勤保障能力建設的幾點思考[J]. 東南國防醫藥，2013,15(5)：543-544.

[18] 曹海魁，楊生義.高原寒區大規模軍事活動衛勤保障實踐[J]. 東南國防醫藥，2017,19(2):222-224.

[19] 安志萍，張 瓊，曹金軍，等.基于軍事綜合信息網的遠程醫療系統構建[J]. 醫學研究生學報，2015,28(11):1189-1192.

R821

A

1672-271X(2017)05-0554-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.030

2017-03-19；

2017-07-09)

(本文編輯：劉玉巧)

1. 836500 阿勒泰，解放軍第16醫院急診科；2. 830000 烏魯木齊，解放軍第23醫院軍人體檢中心

朱 清，E-mail:zq23yy@163.com

暴 龍，朱 清， 高 越，等.夏季戈壁駐訓官兵低血鉀的發病原因及防治分析[J].東南國防醫藥，2017,19(5):554-557.